Доходи ТА витрати за останні шість місяців, в середньому в місяць

ЗАЯВА-АНКЕТА

		Сума кредиту:		Строк кредиту, місяців:

ІДЕНТИФІКАЦІЙНІ ДАНІ

Прізвище:

Ім’я:

По батькові:

Дата народження:

Стать:

Реєстраційний номер облікової картки платника податків:

Паспорт Серія:

Номер:

Дата видачі:

Ким видано паспорт:

Місце народження:

Населений пункт (для міст України):

Громадянство:

Сімейний стан (поточний):

одружений (заміжня), років

Цивільний шлюб, років

Не одружений (не заміжня):

Кількість дітей у віці до 21 року

КОНТАКТНІ НОМЕРА ТЕЛЕФОНІВ

Мобільний телефон:

АДРЕСА ПРОЖИВАННЯ

Поштовий індекс:

Область:

Район:

Населений пункт:

Назва населеного пункту:

Вулиця:

Будинок:

Корпус:

Квартира:

Строк проживання:

років

Власність (власник):

Проживання у гуртожитку:

місяців

ДОХОДИ ТА ВИТРАТИ за останні шість місяців, в середньому в місяць

Доходи (зазначаються фактичні «чисті» доходи, кошти, що отримані позичальником «на руки»)	Витрати
Доходи за основним місцем роботи, які можуть бути підтверджені(зазначаються фактично отримані доходи після обов’язкових відрахувань)	Комунальні послуги:		грн.
Офіційні доходи за основним місцем роботи		грн.	Оренда житла:		грн.
Додаткові регулярні доходи за основним місцем роботи		грн.	Харчування, одяг, транспорт:		грн.
Додаткові НЕ регулярні доходи за основним місцем роботи (премії, бонуси, тощо)		грн.	Витрати на утримання автомобіля:		грн.
Доходи за додатковим місцем роботи, які можуть бути підтверджені(у разі наявності)	Витрати на утриманців (діти, батьки, тощо)		грн.
Офіційні доходи за додатковим місцем роботи		грн.	Навчання, страх-я:		грн.
Додаткові (регулярні) доходи за додатковим місцем роботи		грн.	Платежі по кредитах:		грн.
Додаткові НЕ регулярні доходи за додатковим місцем роботи		грн.	Витрати на лікування та оздоровлення (щомісячні)		грн.
Додаткові доходи не за основним та додатковим місцем роботи, які можуть бути підтверджені документально(у разі наявності)	Інші витрати:		грн.
Соціальні виплати		грн.	Всього витрат:		грн.
Дохід від надання майна в оренду		грн.
Дохід від розміщеного депозитного вкладу		грн.
Інші доходи
Постійні доходи, які не можуть бути підтверджені		грн.
Разові доходи, які не можуть бути підтверджені (доходи, що не можливо отримати на постійній основі)		грн.
Всього доходів:		грн.

ОСВІТА

Освіта основна:

Освіта додаткова:

Спеціальність:

Дата добавления: 2015-09-01