Географическое распространение.

Марсельская лихорадка регистрируется в странах бассейна Средиземного моря, на южном берегу Крыма, на Черноморском побережье Кавказа, на Апшеронском полуострове и в прибрежной полосе Дагестана, а также в ряде стран Африки, в некоторых районах Индии, в некоторых странах Индокитая, на островах Малайского архипелага и даже Австралии. Считается, что так называемые южноафриканский и восточноафриканский клещевые риккетсиозы, а также индийский клещевой тиф являются марсельской лихорадкой. На Американском континенте болезнь не установлена.

Этиология. Возбудитель болезни Rickettsia conori обладает способностью паразитировать не только внутриклеточно, но и внутриядерно. Морфологически, тинкториально и иммунологически R. Conori аналогичны риккетсиям Риккетса.

Эпидемиология. Марсельская лихорадка — эндемичный и, по-видимому, природно-очаговый риккетсиоз, хотя теплокровные хозяева среди диких животных до сих пор не выявлены. Инфекция передаётся через укус южного собачьего клеща, который является резервуаром и переносчиком возбудителя (собаки при этом не служат резервуаром инфекции). Клещи, как взрослые, так и в стадии личинок и нимф, оказываются спонтанно зараженными, причем с трансовариальной передачей инфекта. Заболеваемость спорадическая, регистрируется в весенне-летнее время, но в тропических зонах может быть и круглый год. Риккетсии могут проникать в организм человека контактным способом при втирании частей тела раздавленных зараженных клещей в кожу или конъюнктивы. Передача инфекции от человека человеку не установлена.

Имеются сведения о том, что большая часть заболеваний протекает в атипичной форме и проходит под видом гриппа, брюшного тифа и других остролихорадящих болезней.

Патогенез при марсельской лихорадке качественно аналогичен таковому при риккетсиозах группы сыпного тифа, но количественно менее выражены изменения сосудов. Характерно наличие первичного аффекта («чёрное пятно»), регионарного лимфаденита и аллергических проявлений. Первичный аффект — это очаговое, размером с чечевицу и больше воспаление кожи на месте проникновения и размножения риккетсий, с быстро развивающимся некрозом в центре, где затем образуется, коричневая или тёмно-серая корочка. Он появляется вскоре после укуса клеща, примерно за 5-8 дней до лихорадочной реакции. У большинства больных почти одновременно развивается регионарный лимфаденит.

Наряду с паразитированием риккетсий и риккетсиозной интоксикацией существенное значение в патогенезе играет и аллергический фактор, следствием чего является более короткий, чем при сыпном тифе, инкубационный период. Вероятно, это связано с предварительным паразитированием риккетсий в первичном очаге и в регионарных лимфатических узлах.

Патологическая анатомия не изучена, так как марсельская лихорадка — доброкачественный риккетсиоз и летальные исходы крайне редки. У экспериментальных животных выявляется универсальный тромбоэндоваскулит с преимущественным поражением сосудов мозга и надпочечников. Характерно также развитие специфического гранулематоза. У переболевших создаётся пожизненный иммунитет — антириккетсиозный и антитоксический, причём и к другим риккетсиозам группы пятнистых лихорадок.

Клиника. Инкубационный период колеблется в пределах 3-7 дней. Продромальные явления чаще отсутствуют. Обычно болезнь начинается остро с ознобом, часто с потливостью и значительным подъёмом температуры, которая достигает высоких цифр и принимает характер постоянной или ремиттирующей. Длительность её — 3-10 дней, хотя у не леченных антибиотиками может затянуться до 20 дней. С началом болезни появляются более или менее интенсивная головная боль, а также умеренные боли в суставах и конечностях, иногда во всём теле и по ходу нервных стволов.

Характерна бессонница и астенизация. Может быть рвота. Лицо, конъюнктивы и кожа шеи умеренно гиперемированы. Кожа туловища несколько розовая. Язык умеренно обложен серым налетом. Нередко болезнь сопровождается начальной болезненностью в горле и гиперемией слизистой оболочки зева («как при скарлатине»).

Одним из ранних и частых признаков болезни считается первичный аффект, который появляется вскоре после укуса клеща. Это выступающий над кожей воспалительный плотноватый и безболезненный инфильтрат размером 3-10 мм с некрозом, а затем и струпом в центре, цвет которого обычно чёрный, коричневый, серый или красный. Струп окружен зоной эритемы до 5-7 мм в диаметре. Отпадает он к 4-5 дню нормальной температуры, и образующаяся при этом язвочка эпителизируется через 8-12 дней, нередко оставляя интенсивно пигментированное пятно, сохраняющееся длительное время — вплоть до 2-3 лет. Локализация первичного аффекта разнообразная, но чаще он выявляется на покрытых одеждой участках тела. Обнаружить его трудно, так как укус клеща безболезнен и развитие самого аффекта не вызывает субъективных ощущений.

При отсутствии первичного аффекта считается, что риккетсии проникают через конъюнктиву или слизистую оболочку носа, которые реагируют воспалительной реакцией.

Регионарный лимфаденит с болезненностью лимфоузлов почти всегда появляется одновременно с первичным аффектом. Лимфоузлы при этом могут достигать величины грецких орехов. Прекращается лимфаденит с началом реконвалесценции.

Третий характерный признак болезни — сыпь, по своеобразию которой французские авторы и дали ей название «прыщевидная лихорадка». Она появляется почти в 100% случаев на 2-4 день болезни сначала на груди и животе, а затем обильно на всех участках тела, в том числе на ладонях и подошвах.

Эволюционирует сыпь от пятна до папул, иногда с геморрагиями в центре, размер элементов — от 2-3 до 7-8 и даже 10 мм в диаметре. Высыпание не сопровождается зудом. Сохраняясь в течение лихорадочного периода, сыпь затем постепенно исчезает, хотя в виде пигментаций элементы (теперь уже вторичные) могут сохраняться относительно долго — 7-75 дней, после чего исчезают и они. В течение лихорадочного периода могут быть подсыпания, но это не отягощает прогноз.

У большинства больных отмечается умеренное расширение границ сердца и приглушенные тоны, а также умеренная относительная брадикардия, возможны дикротия пульса и аритмия. В литературе имеются единичные, но мало доказательные попытки связать с марсельской лихорадкой такую патологию сердца, как эндокардит и перикардит. В лёгких особых изменений не выявляется, если не присоединяется вторичная инфекция. Живот обычно мягкий и безболезненный. Довольно часто увеличивается селезёнка и реже — печень. У половины больных стул задержан и очень редко учащен и жидкий.

Почки функционируют нормально или иногда снижается суточный диурез, и примерно у трети больных наблюдается незначительная альбуминурия.

Головная боль и бессонница усиливаются соответственно повышению температуры и часто упорны, тем не менее, тифозный статус отсутствует и сознание сохраняется почти у всех больных. Всегда отрицателен менингеальный синдром, но могут быть явления менингизма.

В крови чаще регистрируется лейкопения с относительным лимфоцитозом, СОЭ несколько повышается.

Период реконвалесценции начинается с 9-12 дня от начала болезни и быстро наступает улучшение общего состояния больных и угасание всех симптомов. Через 9-11 дней нормальной температуры переболевшие могут быть выписаны, и после этого они в состоянии выполнять обычную для них работу.

Болезнь протекает в форме средней степени тяжести и легко и лишь в 3-5% случаев, при наличии неблагоприятного преморбидного фонда, тяжело, но всегда с благоприятным исходом. Описаны случаи атипичного (без сыпи или даже без первичного аффекта и регионарного лимфаденита) и абортивного течения болезни.

Осложнения почти отсутствуют, но возможны тромбофлебиты, бронхиты, бронхопневмонии и даже плевропневмонии, обусловленные вторичной микрофлорой. Поражения лёгких риккетсиозной природы теоретически возможны, но в практике не описаны.

Диагноз и дифференциальный диагноз болезни основывается на том, что она развивается остро (после укуса клеща следует короткий инкубационный период) и что наряду с другими признаками часто выявляется характерная триада симптомов — первичный аффект («чёрное пятно»), регионарный лимфаденит и полиморфная обильная и распространяющаяся по всему телу пятнисто-папулёзная сыпь.

Лабораторное подтверждение осуществляется с помощью реакции связывания комплемента (РСК) и реакции пассивной (непрямой) агглютинации (РПГА) с использованием цельных антигенов из R. Conori. Положительные реакции появляются с 5-7 дня болезни, но с большим постоянством с 10 дня её.

Всегда необходимы динамическое наблюдение и параллельно постановка реакции с риккетсиями Провачека и Музера с целью исключения риккетсиозов группы сыпного тифа. Титры антител в обеих реакциях с гомологичными антигенами всегда или почти всегда выше, чем с гетерологичными.

Дифференциацию болезни проводят с сыпным и брюшным тифом и паратифами, сифилисом, аллергической формой лекарственной болезни и другими экзантемными инфекционными болезнями. С учётом ареала, эпидемиологического анамнеза и типичности клинической картины болезнь не только можно заподозрить, но и диагностировать её, не дожидаясь серологического подтверждения.

Лечение марсельской лихорадки осуществляется по той же принципиальной и тактической схеме, что и лечение других риккетсиозов.

Прогноз в основном благоприятный. Отмечавшиеся ранее летальные исходы (до 2%) имели место у пожилых людей с неблагоприятным преморбидным фоном и обусловливались обычно присоединением вторичных лёгочных осложнений. В последние годы летальность не регистрируется.

Профилактика в эндемичных очагах сводится:

1) к обязательной ежегодной регистрации собак,

2) к выявлению заклещевленных собак,

3) к обработке собак, а также мест обитания клещей во дворах (собачьи будки, трещины почвы, стены сараев и заборы) дезинсектантами 2 раза в месяц в течение мая-сентября,

4) к проверке эффективности противоклещевых мероприятий через 5-70 дней после обработки,

5) к уничтожению бродячих собак.

Дата добавления: 2015-08-27