Като Садашиге 9 Дан.

от команды:

№	Фамилия Имя Отчество	Полных лет	Дата рождения	Квалификация	Категория участия
Семинар	Аттестация на__
	Иванов Петр Сидорович		16.06.1990	1 кю	â	1 Дан

] При необходимости сделайте необходимое количество копий! ] Просьба заполнять аккуратно и разборчиво!

За физическое состояние и техническую подготовку к семинару, знание требований и правил поведения, техники безопасности отсутствие травм и заболеваний у участников делегации несёт официальный представитель команды: Ф.И.О._____________________________________________________________________________

Паспорт____________номер_________________________выдан (кем и когда) ____________________________

Адрес организации: ___________________ город _________________________ тел.: ______________________

Индекс

Улица ______________________________________ дом __________ корпус __________ кварт./офис _________

Руководитель организации (Ф. И.О.) _____________________________________ печать организации ……………………..

электронный адрес: ……………………… подпись

Дата добавления: 2015-08-20