Оперативные доступы через переднюю брюшную стенку

Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на две группы:

– общие доступы, позволяющие обнажать практически все органы живота;

– специальные доступы для операции на одном органе или на группе близко расположенных друг к другу органов.

По направлению разреза доступы подразделяют на:

1) продольные;

2) поперечные;

3) косые;

4) угловые.

Доступ, сопровождающийся вскрытием париетального листка брюшины, называют лапаротомией (чревосечением).

При выполнении лапаротомии, необходимо соблюдать следующие правила:

1. Не производить разрез поперек хода волокон широких мышц живота, а раздвигать их по ходу волокон для уменьшения травматичности.

2. При выполнении разрезов необходимо избегать повреждения сосудисто-нервных пучков брюшной стенки, так как в противном случае, вследствие нарушения кровоснабжения и иннервации, происходит атрофия мышц, а в дальнейшем возможно развитие послеоперационных грыж.

Типичным представителем общих продольных доступов является срединная лапаротомия. В зависимости от длины и локализации разреза выделяют следующие виды срединной лапаротомии:

– верхняя срединная (выше пупка);

– нижняя срединная (ниже пупка);

– тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза).

Наиболее полный обзор органов достигается при срединной тотальной лапаротомии. Пупок при ее выполнении обычно обходят слева, для того чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка печени, направляющаяся от пупка косо снизу вверх и вправо (к печени). В этой связке иногда проходит персистирующая пупочная вена. При верхней и нижней лапаротомии осуществляется более ограниченный доступ соответственно к органам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.

Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества:

1) дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости;

2) при рассечении тканей не повреждает мышцы;

3) при выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости крупные сосуды и нервы;

4) доступ технически прост – рассекаются практически три слоя:

а) кожа с подкожной клетчаткой;

б) белая линия живота с прилежащими к ней поверхностной фасцией и f. endoabdominalis (f. transversa);

в) париетальная брюшина;

5) срединная лапаротомия может быть выполнена в кратчайшие сроки;

6) в случае необходимости верхняя срединная лапаротомия может быть продлена книзу, нижняя срединная лапаротомия может быть расширена кверху.

К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из-за тяги краев раны в поперечном направлении. В ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и послеоперационным грыжам.

При поперечных разрезах выполняют расслоение (рассечение) широких косых мышц живота, а также пересекают одну или обе прямые мышцы живота (доступ Черни). При некоторых способах поперечной лапаротомии прямые мышцы могут раздвигаться (надлобковый доступ Пфанненштиля).

Преимущества поперечных доступов:

1) сохранение в целости межреберных сосудисто-нервных пучков, поскольку разрезы выполняются параллельно их ходу;

2) доступы легко могут быть продлены в латеральную сторону практически до средней подмышечной линии:

3) края раны хорошо срастаются, поскольку перпендикулярная длине раны тяга мышц сравнительно невелика.

Недостатки поперечных доступов:

1) относительная ограниченность обзора – доступ позволяет хорошо осмотреть органы только одного этажа (верхнего или нижнего);

2) трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

В заключение необходимо отметить, что хирургия грыж передне-боковой стенки живота требует от врача знания топографии и творческого патогенетически обоснованного подхода при выборе способа пластики.

Дата добавления: 2015-08-18