Антикоагулянты. Один из вариантов ведения больных после ИМпST, независимо от проведения

Один из вариантов ведения больных после ИМпST, независимо от проведения реперфузионного лечения и метода, которым она выполнена, предусматривает длительное одновременное использование АСК, клопидогрела и антикоагулянта – ингибитора Xа фактора для приема внутрь ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза/сут. Назначить ривароксабан можно только после отмены парентерального антикоагулянта, вводимого в начале лечения ИМпST. Применение ривароксабана, дополнительно уменьшающее риск тромбоза стента и смерти, может продолжаться более двух лет. Подобное сочетание неоправданно у больных с высоким риском кровотечения, Комбинация ривароксабана с тикагрелором или праcугрелом не изучена в случаях, когда вместо клопидогрела используется тикагрелор или прасугрел, а также при наличии показаний к длительному применению более высоких доз антикоагулянтов для профилактики и лечения тромбоэболических осложнений.

Если больной по каким-то причинам не может принимать АСК, альтернативой ее сочетанию с клопидогрелом могут быть антагонисты витамина К. При этом МНО следует поддерживать в диапазоне 2,5-3,5.

При наличии дополнительных показаний к длительной антикоагуляции, таких как ФП/ТП, тромбоз полостей сердца, прежде всего ЛЖ, механические и в ряде случаев биологические протезы клапанов сердца, венозные тромбозы или ТЭЛА, следует использовать антагонисты витамина К (чаще всего варфарин), доза которых должна быть подобрана еще в стационаре. Для продолжения лечения антагонистами витамина К после выписки из стационара обязательна возможность контроля МНО в амбулаторных условиях. При наличии вышеперечисленных показаний антагонистам витамина К, они могут применяться в качестве монотерапии при целевых значениях МНО 2,5-3,5 или в сочетании с АСК при целевом МНО 2,0-2,5 (если не требуется поддержание более высоких значений МНО при наличии механического протеза клапанов сердца). У больных с высоким риском кровотечений можно использовать монотерапию антагонистом витамина К с целевым МНО 2,0-3,0.

Длительность применения антагонистов витамина К зависит от показаний и клинической ситуации. ФП/ТП и наличие протезов клапанов сердца (механических и в ряде случаев биологических) требует пожизненного лечения антикоагулянтом. При наличии тромба в полости ЛЖ, в венах нижних конечностей и при ТЭЛА продолжительность антикоагулянтной терапии должна составлять не менее 3 месяцев и может быть более длительной у больных с низким риском кровотечений.

Комбинация трех антитромботических препаратов – антагонистов витамина К, АСК и клопидогрела – изучена мало, но допускается у больных с показаниями к применению антагонистов витамина К, подвергаемых ТБА. Известно, что столь активное антитромботическое лечение сопряжено с высоким риском геморрагических осложнений. Если подобное сочетание лекарственных средств представляется необходимым, например, при стентировании КА у больного с ФП, ТП или другими показаниями к антикоагулянтам, такую терапию следует ограничить минимальными сроками, диктуемыми конкретной клинической ситуацией.

Примерно через 1 год после ИМ при сохранении потребности в антикоагулянтах может использоваться монотерапия (без антиагрегантов) антагонистом витамина К с целевым МНО 2,0-3,0 (если не требуется поддержание более высоких значений при наличии механического протеза клапанов сердца) или осуществлен переход на новые пероральные антикоагулянты (у больных без механических протезов клапанов сердца).

13.9. Блокаторы β-адренергических рецепторов

Должны принимать неопределенно долго все перенесшие ИМ и не имеющие противопоказаний к их использованию. Особенно необходимы они больным со сниженной сократительной функцией ЛЖ, а также при электрической нестабильности сердца и при клинических проявлениях ишемии миокарда. После выписки из стационара продолжают лечение, подобранное в остром периоде заболевания или начинают его, если ранее оно не использовалось. Не следует лишать больного лечения β-адреноблокатором при наличии формальных (относительных) противопоказаний, включая СД, периферический атеросклероз и обструктивные заболевания легких, не попытавшись очень осторожно в условиях тщательного контроля оценить их переносимость, начиная с минимальных доз. Предпочтение отдается препаратам селективного действия.

Дата добавления: 2015-08-17