Антиагреганты

АСК. АСК обладает доказанным положительным влиянием на летальность и частоту повторного ИМ, начиная с ранних сроков заболевания. Поэтому все больные с подозрением на ИМпST, не имеющие противопоказаний и в предыдущие несколько суток регулярно не принимавшие АСК, должны как можно быстрее принять таблетку, содержащую 250 мг действующего вещества. Препарат быстрее всасывается при разжевывании. Со следующих суток показан неограниченно долгий (пожизненный) прием АСК внутрь в дозе 75-100 мг 1 раз/сут. Действие таблеток АСК, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, наступает медленно, поэтому они не подходят для раннего лечения ИМпST (если доступны только они, таблетку следует обязательно разжевать). Способность забуференных или покрытых кишечнорастворимой оболочкой таблеток АСК реже вызывать желудочно-кишечные кровотечения, не доказана. При невозможности приема АСК внутрь возможно ее в/в введение, при этом с учетом фармакологических особенностей препарата при данном способе введения может быть достаточно дозы 80-150 мг.

АСК следует использовать с осторожностью при заболеваниях печени, она противопоказана при аллергии или непереносимости, обострении язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, продолжающемся серьезном кровотечении, геморрагических диатезах.

Блокаторы P2Y₁₂ рецептора тромбоцитов к аденозиндифосфату. У всех больных, не имеющих противопоказаний, независимо от проведения реперфузионной терапии (кроме случаев, когда необходима срочная операция КШ) в добавление к АСК должны использоваться блокаторы P2Y₁₂ рецептора тромбоцитов.

Клопидогрел. Действие клопидогрела развивается медленно. Для ускоренного проявления эффекта целесообразно начинать лечение как можно раньше с нагрузочной дозы. Обычная величина нагрузочной дозы составляет 300 мг; при планирующейся первичной ТБА ее следует увеличить до 600 мг. Оправданность применения нагрузочной дозы у лиц старше 75 лет, которым не предполагается проведение первичной ТБА, не установлена (рекомендуемая величина первой дозы клопидогрела в этих случаях – 75 мг). Очевидно, у больных, не получающих реперфузионного лечения, можно использовать нагрузочную дозу 300 мг, хотя клинических данных для подтверждения этого мнения нет. Поддерживающая доза клопидогрела – 75 мг 1 раз/сут. После первичной ТБА со стентированием для снижения частоты неблагоприятных исходов и предупреждения тромбоза стента на 2-7-е сутки можно рассмотреть возможность применения клопидогрела в дозе 150 мг 1 раз/сут, однако этот подход сопряжен с повышенной опасностью крупных кровотечений.

При одновременном применении АСК и клопидогрела перед операцией КШ и другими крупными хирургическими вмешательствами клопидогрел следует отменить за 5-7 суток, кроме случаев, когда опасность отказа от срочного вмешательства превосходит риск повышенной кровопотери.

Клопидогрел может использоваться вместо АСК, когда ее применение невозможно из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств в ответ на прием препарата.

При применении клопидогрела у ряда больных степень угнетения функциональной активности тромбоцитов оказывается ниже желаемой, что сопряжено с повышенным риском возникновения тромботических осложнений (прежде всего – тромбоза стента). Целесообразность выявления подобных больных с помощью генетического тестирования или определения агрегации тромбоцитов, а также роль коррекции лечения на основании результатов подобного тестирования (в частности, переход на тикагрелор или прасугрел) продолжают уточняться.

Тикагрелор. Тикагрелор показан только при планируемой первичной ТБА. Подробности изложены в разделе 9.10.Перейти на прием тикагрелора (дать нагрузочную дозу) можно и у больных, получивших клопидогрел. Прием тикагрелора не исключает возможность применения блокаторов ГП IIb/IIIa при выполнении ТБА.

При одновременном применении АСК и тикагрелора перед операцией КШ и другими крупными хирургическими вмешательствами тикагрелор следует отменить за 5-7 суток, кроме случаев, когда опасность отказа от срочного вмешательства превосходит риск повышенной кровопотери.

Прасугрел. В настоящее время имеются данные о применении прасугрела только после предварительной КАГ, при ТБА со стентированием (первичной или выполняемой как минимум через 24 часа после введения фибрин-специфичного тромболитика и 48 часов после введения стрептокиназы). Подробности изложены в разделе 9.10. Применение прасугрела у больных, получивших клопидогрел, а также догоспитальное начало приема препарата, не изучены. Прием прасугрела не исключает возможность применения блокаторов ГП IIb/IIIa при выполнении ТБА.

При одновременном применении АСК и прасугрела перед операцией КШ и другими крупными хирургическими вмешательствами прасугрел следует отменить за 7 суток, кроме случаев, когда опасность отказа от срочного вмешательства превосходит риск повышенной кровопотери.

Блокаторы ГП IIb/IIIa тромбоцитов. Блокаторы ГП IIb/IIIa тромбоцитов используются у больных с ИМпST только при ТБА. Подробности изложены в разделе 9.10.

Применение блокаторов ГП IIb/IIIa тромбоцитов сопряжено с увеличением риска крупных кровотечений; возможно также возникновение тромбоцитопении. Уровень Hb, Ht и число тромбоцитов следует определить исходно, через 2, 6, 12, 24 ч от начала введения препарата. При снижении числа тромбоцитов <100000 в мм³ может потребоваться отмена антитромботической терапии, <50000 в мм³ – инфузия тромбоцитарной массы.

Дата добавления: 2015-08-17