Мандибулярная анестезия

Для правильного выполнения мандибулярной анестезии необходимо точно знать топографо-анатомические особенности внутренней поверхности ветви нижней челюсти и ее переднего края.
По данным С.Н. Вайсблата (1962), расстояние нижнечелюстного отверстия от переднего края ветви равно 15 мм, от заднего края - 13 мм, от полулунной вырезки нижней челюсти - 22 мм, от нижнего края - 27 мм. У взрослых это отверстие находится на уровне жевательной поверхности нижних моляров, у детей - несколько ниже жевательной поверхности нижних моляров. У пожилых людей - на 1 см выше альвеолярного края.
Положение нижнечелюстного отверстия не всегда постоянно. Спереди и снизу данное отверстие прикрыто костным выступом - язычком, степень развития последнего неодинакова. Исходя из сказанного обезболивающий раствор необходимо выпускать выше нижнечелюстного отверстия на 0,75-1,0 см. М.Ф. Даценко и Н.В. Фетисов (1959) проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу находят на середине линии, которая соединяет козелок уха и передний край прикрепления жевательной мышцы к краю нижней челюсти.
Важным ориентиром при проведении анестезии является позадимолярная ямка, которая ограничена снаружи наружной косой линией, переходящей в венечный отросток. Изнутри эта ямка ограничивается внутренней косой линией (челюстно-подъязычная линия) - височным гребнем. Последний в нижней своей части делится на две ножки и образует ретромолярный треугольник.

Внутриротовые методы анестезии:

Пальцевой способ - при широко открытом рте ощупываем позадимолярную ямку указательным пальцем левой руки (с левой стороны). Шприц находится в правой руке и расположен на уровне моляров соответствующей стороны, игла направлена к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Вкол иглы проводят в слизистую оболочку на 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров у взрослых, на уровне жевательной поверхности нижних моляров у детей или на 1 см выше альвеолярного края за последним в ряду зубом у пожилых людей. Проколов мягкие ткани и продвинув иглу на 3-4 мм постепенно переводим шприц в противоположную сторону (до нижних премоляров или до угла рта при их отсутствии), попадаем на внутреннюю поверхность ветви и конец иглы осторожно скользит по кости в медиальном направлении на глубину 1,5-2,0 см (рис. 9).
Наклон внутренней поверхности ветви нижней челюсти к сагиттальной плоскости вариабелен и поэтому, чтобы сохранить соприкосновение иглы с поверхностью кости, необходимо несколько изменять положение шприца при продвижении иглы (без усилия!). При этом способе обезболивания "выключаем" чувствительность нижнелуночкового и язычкового нервов одновременно.

Рис. 9. Внутриротовой пальцевой способ мандибулярной анестезии справа.
Рис. 10. Внутриротовой аподактильный (беспальцевой) способ мандибулярной анестезии слева (по М.М. Вейсбрему).

Аподактильный (беспальцевой) способ анестезии.

• Способ анестезии А.Е. Верлоцкого (1938).

Для определения места укола используют видимую на глаз, при максимально открытом рте, складку слизистой, которая образуется в результате натягивания крыловидно-нижнечелюстной связки, которая идет вертикально в ретромолярном отделе. В эту складку, на середине расстояния между верхними и нижними зубами мудрости, вкалывают иглу латерально от plica pterygomandibularis. Направление иглы - с противоположного угла рта (премоляров).

• Способ М.М. Вейсбрема - торусальная анестезия (1941).

Способ, при котором иглу направляют к нижнечелюстному возвышению и там выпускают обезболивающий раствор.
Нижнечелюстное возвышение (torus mandibulae) находится на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, несколько выше и впереди от костного язычка челюсти и образуется схождением двух костных тяжей (идущих от венечного и мыщелкового отростков). Нижнечелюстное возвышение имеет три ската - к основанию венечного отростка, к нижнечелюстному отверстию и к вырезке нижней челюсти. Это пространство заполнено рыхлой клетчаткой, в которой проходят нижнечелюстной, язычный и щечный нервы.
Больной широко открывает рот. Определяем крыловидно_нижнечелюстную складку (покрывающая крыловидно-нижнечелюстную связку, которая идет от крючка крыловидного отростка клиновидной кости к язычку нижней челюсти). Между натянутой складкой и слизистой оболочкой щеки образуется борозда. Шприц помещают в противоположном углу рта, укол делают в верхнюю часть борозды, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров (при их отсутствии - на 1,5 см ниже альвеолярного гребня верхней челюсти). Иглу продвигают до кости, где попадают к нижнечелюстному возвышению и выпускают обезболивающий раствор (рис. 10).

• Способ анестезии Б.Ф. Кадочникова (1956).

Рекомендуется при затрудненном открывании рта. Длинной иглой прокалывают слизистую оболочку над вершиной большого позадимолярного треугольника и продвигают не перпендикулярно к поверхности торуса (как по методу М.М. Вейсбрема), а проводится по касательной на глубину 3-3,5 см, где выпускают половину раствора, а остальная часть анестетика - при выдвижении иглы.

• Мандибулярная анестезия по Гау-Гейту.

Гау-Гейт в 1973 г. предложил при проведении обезболивания нижнеальвеолярного нерва вводить анестетик не к зоне расположения язычка ветви нижней челюсти, как это принято при обычной мандибулярной анестезии, а в область мыщелкового отростка нижней челюсти. При этом всегда блокируются все 3 ветви нижнечелюстного нерва. Модификация Гау-Гейта заключается во введении инъекционной иглы в срединную зону медиальной височной связки через жировой тяж с минимальным количеством сосудов. Зона введения анестетика расположена в области шейки мыщелкового отростка ниже места прикрепления латеральной крыловидной связки (J.E. Watson, G.A. Gow-Gates).

• Способ анестезии J.O. Akinosi (1977).

Анестезию выполняют при сомкнутых зубах. Ориентируются на зону, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область. Иглу располагают на уровне верхнечелюстного края десны. Цилиндр шприца устанавливают параллельно окклюзионной плоскости верхней челюсти. Затем шприц из этого положения двигают вперед и игла прокалывает и внедряется в ткани свода между ветвью нижней челюсти и верхнечелюстным бугром. Иглу вводят в толщу тканей на 2,5-3 см и затем впрыскивают 1,5-2 мл анестетика.
Впрыскивание необходимо производить медленно. Игла находится в крыловидно-нижнечелюстном пространстве, чем достигается близкий контакт с зоной расположения главных ветвей нижнечелюстного нерва. Из такого положения иглы диффузия анестезирующего раствора происходит очень легко. Иглу затем медленно извлекают, не проводя при этом дополнительных впрыскиваний.
Для обезболивания веточек щечного нерва вводят до 0,5 мл анестетика под слизистую оболочку по переходной складке в области второго нижнего премоляра и первого моляра.

Вне ротовые методы анестезии:

Поднижнечелюстной метод анестезии.

При проведении обезболивания у больного с правой стороны врач укладывает большой палец на задний край ветви нижней челюсти (показывает направление иглы), а указательный на нижний край тела нижней челюсти на расстоянии 2 см от заднего края (показывает место укола).

Рис. 11. Внеротовой метод мандибулярной анестезии (поднижнечелюстной доступ). Указательный палец показывает расположение заднего края ветви, а большой - нижнего края тела нижней челюсти.

При проведении обезболивания у больного с левой стороны врач укладывает указательный палец на задний край ветви, а конец большого пальца - на нижний край тела нижней челюсти в 2 см от заднего края. Аналогичным способом можно осуществить обезболивание нижнечелюстного нерва с правой стороны (рис. 11). Обезболивание выполняется правой рукой. Вкол иглы проводят под нижним краем нижней челюсти на расстоянии около 2 см от заднего ее края. Направление иглы - параллельно заднему краю ветви челюсти. Глубина продвижения иглы 0 на 3,5-4,0 см (рис. 11).

Подскуловой метод анестезии.

В 1922 г. Berscher (Берше) предложил этот путь введения новокаина для расслабления жевательных мышц при воспалительной контрактуре и обнаружил, что после этой инъекции наступает обезболивание в области соответствующей половины нижней челюсти. Автор рекомендовал делать вкол иглы в кожу на 2 см перед козелком, под скуловой дугой. Игла вводится перпендикулярно к коже на глубину 2,0-2,5 см.
В 1928 г. В.М. Уваров пользуясь методом Берше предложил продвигать иглу на глубину до 4,5 см для получения анестезии всего нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия.
В 1947 г. М.Д. Дубов, также пользуясь методом Берше, предложил продвигать иглу на глубину до 3,0-3,5 см.
И.В. Бердюк (1958) рекомендует вкол иглы делать на уровне середины траго-орбитальной линии, отступя на 1,5-2 см книзу от нижнего края скуловой дуги и продвигать ее до наружной поверхности ветви нижней челюсти. Фиксируют пальцем глубину проникновения иглы, извлекают ее до подкожной клетчатки и вновь продвигают вверх под углом 15-20° к первоначальному направлению на 2-3 мм глубже отмеченного на игле расстояния. При этом игла проникает к внутренней поверхности жевательной мышцы, вблизи от ее нерва, расположенного над вырезкой нижней челюсти. Кроме устранения контрактуры жевательных мышц автор наблюдал обезболивание соответствующей половины нижней челюсти.
По П.М. Егорову - место вкола иглы находится на 0,5-1 см кпереди от суставного бугорка под нижним краем скуловой дуги. Иглу продвигают под скуловую дугу несколько вверх (под углом 60-75° к коже) до наружной поверхности височной кости. Фиксируют это расстояние и извлекают иглу на 1см. Под прямым углом к коже погружают иглу на отмеченную пальцем глубину и вводят анестетик.

Позадичелюстной метод анестезии.

В 1937 г. Pekkert и Wustrow предложили этот путь проведения обезболивания. Вкол иглы проводят на 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти. Среди отрицательных сторон этого пути введения анестетика: приходится прокалывать околоушную железу, возможность ранения крупного сосуда, для выполнения этой анестезии необходима изогнутая игла и др.

Впередичелюстной метод анестезии.

В 1956 г. Н.В. Фетисов предложил этот путь проведения анестезии. Автор рекомендует указательным пальцем левой руки нащупать передний край ветви у ее основания. Над точкой, где находится палец, вкалывают иглу так, чтобы конец иглы был выведен на медиальную поверхность ветви. Затем шприц отводят медиально насколько позволяют ткани щеки, в сторону угла рта. При таком положении шприца иглу продвигают вглубь на 1,5 см.

Дата добавления: 2015-08-17