Київська міська виборча комісія

____________________________________________

^{(прізвище, власне ім’я (всі власні імена), по батькові (за наявності)}

кандидата у депутати в одномандатному

мажоритарному виборчому окрузі № ___

з виборів депутатів Київської міської ради

ПОДАННЯ

Відповідно до статті 56 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" подаю для реєстрації довіреною особою (довіреними особами) кандидата у депутати в одномандатному мажоритарному виборчому окрузі №___ з виборів депутатів Київської міської ради 25 травня 2014 року

_______________________________________________________________________

^{(прізвище, власне ім’я (всі власні імена), по батькові (за наявності) кандидата в депутати)}

таку особу (таких осіб):

№ з/п	Прізвище, власне ім’я (всі власні імена), по батькові (за наявності)	Громадянство	Число, місяць і рік народження	Місце роботи (заняття)	Займана посада	Місце проживання та адреса житла	Контактний телефон

До числа осіб, стосовно яких частиною другою статті 56 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів" передбачені обмеження, зазначені особи (особа) не належать.

Додаток: заява (заяви) особи (осіб) про згоду представляти інтереси кандидата у депутати в одномандатному мажоритарному виборчому окрузі №___ з виборів депутатів Київської міської ради 25 травня 2014 року

_______________________________________________________________________

(прізвище, ініціали кандидата в депутати)

разом із ксерокопіями першої та другої сторінок, а також сторінки із зареєстрованим місцем проживання паспорта громадянина України.

"___" ____________ 20__ року
		^(підпис)		^(прізвище та ініціали кандидата в депутати)

Дата добавления: 2015-08-02