Читайте также:
|
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Жалобы больного в момент развития заболевания и их динамика.
Основные жалобы: боль в груди, одышка при физической нагрузке.
Детализация основных жалоб: одышка смешанного характера, на незначительную физическую нагрузку (при подъеме на 1 этаж). Боль в груди справа.
Анамнез жалоб с посистемным уточнением.
Органы дыхания.
Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет, кашель в утренние часы, приступов удушья нет.
Сердечно-сосудистая система.
Боли в области сердца, учащенное/редкое сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки, ощущение пульсации сосудов, боль в икроножных мышцах, перемежающая хромота отсутствуют.
Система пищеварения.
Аппетит хороший, насыщаемость обычная, жажды нет, привкус во рту обычный, запах изо рта обычный, слюнотечения нет, глотание и прохождение пищи безболезненное, отрыжки нет, изжоги нет, тошнота, рвота отсутствуют. Боли в животе не беспокоят, стул регулярный. Поносы, запоры, жжение, зуд в заднем проходе, тенезмы не беспокоят. Характер каловых масс: оформленный, патологических примесей не наблюдалось, консистенция мягкая, цвет коричневый.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание: нормальное; свободное; наличие рези, жжения, боли - нет; струя мочи обычная. Частота 3-4 раза в сутки.
Характер мочи: прозрачная, цвет соломенно-жёлтый.
Костно-мышечная система.
Боль в суставах всвязи с переменой погоды; припухлость, покраснение кожи, высыпания над суставами отсутствуют. Движения в суставах и позвоночнике свободное.
Нервная система и психическое состояние.
Настроение нормальное. Память, внимание сохранены. Сон глубокий. Головная боль отсутствует. Головокружение отсутствует. Слабость в конечностях, судороги не беспокоят.
Эндокринная система.
Масса тела увеличена. Гиперпигментации, потливости, сухости кожи, появления багровых или белых рубцов на теле, выпадения волос, огрубления голоса нет. Мышечная слабость, постоянное чувство голода, жажда, ощущение жара, зябкости отсутствуют.
Жалоб на аллергические заболевания нет.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
В феврале 2013 года получил травму груди, катаясь на снегоходе.Лечился в ЦРБ Крутинского р-на, затем в ОКБ. Обратился всвязи с ухудшением состояния.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркты – 1995 г., 1997 г.). ХСН. Артериальная гипертензия. Хронический гастрит. ХОБЛ.
История жизни больного (Anamnesis vitae).
Краткие биографические данные: родился 26.10.1959 в с. Китерма Крутинского р-на, пенсионер.
Семейно-бытовой анамнез: родился полноценным ребенком, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, жилищные условия и материальное состояние удовлетворительные. Питание достаточное, полноценное.
Служил в армии, ранений, заболеваний во время службы не было.
Аллергических заболеваний нет.
Сифилис, туберкулез, вирусный гепатит отрицает.
Данные объективного обследования (Status praesens universalis).
ОСМОТР. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, тип конституции гиперстенический, возраст-соответственно развитию, походка бодрая, осанка прямая, выражение лица спокойное, цвет кожи-диффузный цианоз, нет очагов депегментации или локальных пигментных пятен, розеол, герпеса, сосудистых звездочек. Влажность кожных покровов нормальная, тургор кожи нормальный. Слизистая рта, конъюктивы, носа бледно-розового цвета. Подкожный жировой слой развит чрезмерно (брюшной тип ожирения). Периферические отеки отсутствуют. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, плотные, подвижные. Мышцы: развиты умеренно, нормотоничны, наличия уплотнений, опухолевидных образований болей, судорог, параличей и парезов нет. Кости: болезненности при пальпации, перкуссии нет; деформаций, костных мозолей, утолщений, признаков нарушений целостности (патологическая подвижность, костная крепитация) нет, за исключением правых нижних отделов. Суставы: нормальной конфигурации, кожа над суставами нормального цвета; сыпь, узлы, повышение местной температуры, болезненность при пальпации, свободная жидкость в полости суставов не обнаружены; объем активных и пассивных движений соответствует физиологическому.
Осмотр по областям.
Голова: размер пропорционален телосложению, лоб высокий, надбровные дуги выражены умеренно.
Глаза: глазные щели симметричны, экзофтальм/энофтальм отсутствуют, глазные яблоки подвижны. Веки телесного цвета, ксантомы отсутствуют. Конъюнктива розового цвета без кровоизлияний. Зрачки круглой формы, реакция на свет быстрая.
Нос: нормальных размеров и формы, высыпания отсутствуют, носогубные складки симметричны.
Ушные раковины: телесного цвета, ревматических и подагрических узелков, болезненности при надавливании на козелок нет.
Шея: пульсация сонных артерий не выражена, переполнения вен нет, отклонения трахеи не наблюдается, увеличение объема за счет щитовидной железы или отека нет.
Щитовидная железа: увеличения нет, болезненности при пальпации нет, поверхность – гладкая, консистенция – эластичная, узлов нет.
Концевые фаланги пальцев: симптом «барабанных палочек».
Ногти: форма изменена- «часовые стекла».
Исследование основных систем организма.
Исследование органов дыхания: носовое дыхание сохранено, выделений из носа не выявлено, придаточные пазухи носа (гайморовы, фронтальная) безболезненны при пальпации. Грудная клетка эмфизематозная, симметричная, обе половины одинаково участвуют в дыхании. При пальпации болезненность в правых нижних отделах. Перкуторно над легкими коробочный звук, в нижних отделах справа-притупленный. Дыхание жесткое, в нижних правых отделах ослаблено. Хрипов нет.
Исследование органов кровообращения.
Исследование периферических сосудов: изменения формы видимых артерий и вен, наличия видимой пульсации сонных артерий, дуги аорты (в яремной ямке), брюшного отдела аорты, артерий верхних и нижних конечностей не наблюдается.
Исследование пульса на лучевых артериях. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках, частота 70 уд/мин.
Артериальное давление 110/80.
Исследование сердца: деформации прекардиальной области нет, патологических пульсаций в области сердца не выявлено, диастолическое и систолическое дрожание отсутствуют.
Перкуссия: изменение левой границы относительной сердечной тупости, смещена на 1 см. кнаружи от СКЛ.
Аускультация: тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС 70 уд/мин. Шумов нет.
Исследование органов пищеварения: живот увеличен в размерах, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, вены передней брюшной стенки не выражены. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Глубокая пальпация живота: сигмовидная, толстая кишка (нисходящий, горизонтальный, восходящий отделы) - безболезненны, подвижны; размеры желудка не увеличены, при пальпации желудок безболезненный. Печень: нижний край пальпируется на 4 см. ниже края реберной дуги по СКЛ, закруглен, ровный, плотный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка и почки не пальпируются.
Status localis: при пальпации груди отмечается болезненность на уровне 6-8 ребер справа по аксиллярным линиям, костная крепитация на этом уровне.
Данные лабораторных исследований.
Общий
анализ крови.(22.04.13):
Гемоглобин 158
СОЭ 22 мм/ч
Лейкоцитарная формула:
Палочкоядерные 3
Сегментоядерные 73
Лимфоциты 20
Моноциты 2
Эозинофилы 2
Базофилы 0
Общий анализ мочи. (22.04.13):
Цвет-желтый
Прозрачность-прозрачная
Осадок-нет
Реакция-кислая
Удельный вес-1025
Белок-отр.
Глюкоза-отр.
Желчные пигменты-отр.
Микроскопия:
Лейкоциты 1-2
Эритроциты 2-3
Эпителий –
Цилиндры-
Биохимический анализ крови (22.04.13):
Билирубин общий 8,5
Билирубин прямой отсутствует
МНО 0,95
ПО 0,96
Глюкоза 4,17
Общий белок 77
Алат 21
Асат 19
Креатинин 76
Мочевина 3,4
Коагулологические исследования (23.04.13):
Протромбиновое отношение 1,17
МНО 1,17
АЧТВ 38,5 с
Фибриноген 3,38 г/л
Тромбиновое время 17 с.
Исследование кала на яйца гельминтов (26.04.13):
Простейшие цисты не обнаружены
Яйца глистов не обнаружены.
Исследование выпотных жидкостей (22.04.13):
Цвет красный
Прозрачность-мутная
Удельный вес 1010
Р.Ривальта положительная
Данные рентгенологических и инструментальных исследовани
R-графия.22.04.13. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции легкие расправлены, без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны, не расширены. Справа синус затемнен, паракостально затемнено легочное поле.
R-графия.28.04.13.. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции легкие расправлены, без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Корни мало структурны, не расширены. От хвоста правого корня почти горизонтально идет линейное затемнение (ограниченный фиброз). Справа в наружной зоне на уровне 3-5 ребер определяется примыкающее к наружной стенке грудной клетки затемнение с четким медиальным контуром,-вероятно, осумкованная жидкость. Синусы свободные. Сердце расширено в поперечнике, слева плевроперикардиальные спайки.
УЗИ плевральных полостей. Определяется жидкость в правой плевральной полости, преимущественно по задней поверхности, высотой до 9 см, по боковой поверхности- в пределах синуса. Слева в плевральной полости жидкости не выявлено.
ЭКГ. Синусовый ритм. Блокада переднелевой ножки пучка Гиса. Пароксизмальная суправентрикулярная экстрасистолия.
Дата добавления: 2015-08-02; просмотров: 41 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Орієнтовна тематика індивідуальних завдань | | | Дневник. |