Паспортная часть

Жданов Н.В.

4года 6 месяцев (16.08.2009)
детский сад №62 гр8 ср
Дата поступления в стационар: 18.03.14
Диагноз при поступлении: Острая кишечная инфекция
Клинический диагноз: острый гастроэнтерит.

Сопутствующие: ОРВИ

Настоящее заболевание
18.03.14 – Заболел остро рвота 3 раза кашель, слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания. Температура тела повысилась до 38^оС. Испортился аппетит, ребенок стал менее активным. обратились за медпомощью доставлен СМП Произведена госпитализация в отделение кишечных инфекций.

Эпидемиологический анамнез.
За 10 дней до госпитализации отец ребенка был в гостях у бабушки, которая по словам матери, «отравилась», после чего через три дня перенес кратковременный эпизод ОРВИ (2 дня стертых проявлений – необильные выделения из носа без признаков недомогания). Стул не размягчался.
Еще через три дня ОРВИ заболел ребенок. Отмечался кашель, заложенность носа, увеличение лимфоузлов.
У матери никаких проявлений инфекции не наблюдается.

Анамнез жизни.
Родился в срок 41 недель. Первым ребенком в семье.Родоразрешение через естественные родовые пути. Роды индуцированные,быстрые. Масса тела при рождении 3 килограмма 800 грамм. Приложен к груди на первые сутки,грудь взяла охотно. Явлений гнойного амфолита не было. При проведении посева из ротоглотки обнаружен золотистый стафилококк группы В проведено специфическое лечение. Вскармливание – грудное, позже переведен на смешанное. Развитие физическое и психическое было в пределах возрастной нормы.
Аллергологический анамнез:

переносимость пищевых продуктов хорошая, переносимость получаемых ранее медикаментозных препаратов хорошая.
Жилищные условия в семье хорошие, семья – мать, отец. Проживают в двухкомнатной квартире. Родители ребенка, родственники туберкулезом, венерическими заболеваниями не болели. Наследственный анамнез - у бабушки (по матери) сахарный диабет 2 типа.

Объективное исследование.
На момент курации общее состояние удовлетворительное
Конституция ребенка нормостеническая, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Рост- 115 см., масса -19 килограммов. Костная система без деформаций, развита соответственно возрасту. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Кожные покровы чистые, обычной окраски, тургор кожи сохранен. Слизистые без патологии, бледно-розового цвета. Язык обложен белесоватым налетом. Гиперемия зева. Небные миндалины не увеличены
Дыхание пуэрильное с жестким оттенком, отмечаются редкие сухие хрипы на выдохе. ЧДД- 28 в минуту.
Пульс удовлетворительных характеристик, 118 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, звучные. Патологические шумы не выслушиваются.
Живот мягкий, эластичный, умеренно вздут, неприятные ощущения при пальпации в околопупочной области. Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый, 2-3 раза вдень. Перитонеальные симптомы отрицательные. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Печень и селезёнка перкуторно не увеличены. Нижний край печени ниже реберной дуги на 2 см что соответствует возрастной и физиологической норме.
Сон, спокойный, крепкий.Аппетит хороший. Температура тела 36.8-36.9
Менингиальные симптомы отрицательные.
Диурез в норме.

Обоснование диагноза
На основании клинических проявлений (Заболел остро рвота 3 раза появился кашель, слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания. Температура тела повысилась до 38^оС. Испортился аппетит, ребенок стал менее активным), данных анамнеза настоящего заболевания (начало заболевания как респираторной инфекции, болезнь у бабушки по типу гастроэнтерита) можно поставить предварительный диагноз: Острая кишечная инфекция А так же с учетом наличия патологических процессов в респираторной системе: ОРВИ.

Дата добавления: 2015-08-02