Оформить наряд-допуск в соответствии с методическими рекомендациями.

УТВЕРЖДАЮ

_____________________

(должность, Ф.И.О.

_____________________

подпись)

«__»___________20__г.

НАРЯД – ДОПУСК

на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) ____________________________________________________

(должность руководителя работ,

__________________________________________________________________

ответственного за проведение работ, Ф.И.О., дата)

2. На выполнение работ _____________________________________________

(характер и содержание работы,

_________________________________________________________________

опасные и вредные производственные факторы)

3. Место проведения работ ___________________________________________

(отделение, участок, установка,

__________________________________________________________________

аппарат, выработка, помещение)

4. Состав бригады исполнителей (в том дублеры, наблюдающие)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)	С условием работы ознакомлен, инструктаж получил
подпись	дата

5. Планируемое время проведения работ:

Начало _________ время ____________ дата:

Окончание _______ время ___________ дата.

6. Меры по обеспечению безопасности _________________________________

__________________________________________________________________

(организационные и технические меры безопасности,

__________________________________________________________________

осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ повышенной

__________________________________________________________________

опасности, при их проведении, средства коллективной и индивидуальной

__________________________________________________________________

защиты, режим работы)

__________________________________________________________________

7. Требуемые приложения ___________________________________________

(наименование схем, эскизов, анализов

__________________________________________________________________

ППР и т.п.)

8. Особые условия __________________________________________________

(в том числе присутствие лиц надзора при проведении работ)

9. Наряд выдал _____________________________________________________

(должность, ф.и.о., подпись выдавшего наряд, дата)

__________________________________________________________________

10. Согласованно:

со службами) техники ___________________________

безопасности, пожарной (название службы, ф.и.о.,

охраны, ГСС (ВГСМ). ___________________________

механической, энергетической ответственность лица,

и др. при необходимости) подпись, дата)

со взаимосвязанными цехами. _______________________________

участками, владельцем ЛЭП (цех, участок, ф.и.о.

_______________________________

ответственного лица, подпись, дата)

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта _________________________________

(должность, ф.и.о., подпись,

_________________________________

дата, время)

Руководитель работ _________________________________

(должность, ф.и.о.,

_________________________________

подпись, дата, время)

Дата добавления: 2015-08-02