Читайте также:
|
При аускультации тоны сердца ясные. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 115 уд./мин. Отмечаются шумы в сердце. Пульсации сонных артерий нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Варикозного расширения вен нет. Пульс на обеих руках одинаковый, удовлетворительных свойств.
Органы пищеварения:
Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, глотки слегка гиперемирована. Запаха изо рта нет. Язык влажный, налет отсутствует, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов нет. Зубы поражены кариесом. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Углы губ без трещин.
Передняя брюшная стенка округлая, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. При поверхностной пальпации живот мягкий и безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При аускультации перистальтика кишечника живая. Печень выступает из-под края реберной дуги. Селезенка увеличена.
Мочеполовая система:
При осмотре поясничной области – покраснения, припухлости кожных покровов, отёчности кожи не выявлено. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области мочевого пузыря патологии не выявлено. Мочеиспускание произвольное, свободное, безболезненное. Моча соломенно-жёлтого цвета. Объем мочи соответствует количеству выпитой жидкости.
Нервно-психическая сфера:
Настроение спокойное.Сон беспокойный. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Парезов, параличей конечностей нет. Зрачковые рефлексы в норме, D=S. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Менингеальные симптомы не определяются. Патологических стопных знаков не выявлено. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены в полном объёме.
В подчелюстной области слева имеется болезненное при пальпации, не спаянное с кожей, подвижное, с четкими контурами, округлой формы, размерами 15×25 мм образование. Кожа над ним не гиперемирована.
Не флюктуирует.
Анализ крови общий
Эритроциты 4,2∙10^12/л (н.4, 2 – 4,8×10^12/л)
Гемоглобин 150 г/л (н.120 – 140 г/л)
Цветовой показатель 1,0 (н.0,9 – 1,1)
Тромбоциты 240∙10^9/л (н.150 – 300×10^9/л)
Лейкоциты 14,7∙10^9/л (н.4 – 10×10^9/л)
Эозинофилы 3% (н.1 – 6%)
Сегментоядерные 52% (н.40 – 50%)
Лимфоциты 41% (н.36 – 50%)
Моноциты 4% (н.5 – 9%)
СОЭ 22 мм/ч (н.4 – 10 мм/ч)
Вывод: по данным общего анализа крови выявлен лейкоцитоз.
Анализ мочи общий
Цвет соломенно-желтый
Мутность прозрачная
Реакция нейтральная
Относительная плотность 1016 (н.1010 — 1015)
Белок не обнаружен
Глюкоза отрицательно
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Эритроциты 1-2 в поле зрения (н.1-2 в поле зрения)
Лейкоциты 2-3 в поле зрения (н.1-3 в поле зрения)
Вывод: по данным общего анализа мочи патологических изменений не выявлено.
Исследование соскоба на энтеробиоз методом липкой ленты
Исследование кала на наличие гельминтов по Като
Яйца гельминтов не обнаружены
Ультразвуковое исследование
В подчелюстной области слева лимфатический узел 15×25 мм, контуры ровные, эхоструктура неоднородна.
Вывод: при ультразвуковом исследовании наблюдается картина лимфаденита
На основании жалоб (на увеличенное, болезненное при пальпации образование в подчелюстной области, на повышенную температуру тела, катаральные явления, сухой кашель, плохой аппетит, беспокойный сон), данных анамнеза заболевания (у пациента сухой кашель, повысилась температура тела до 37,4 С, слизистая зева слегка гиперемирована; частота дыхания 30 в минуту; частота сердечных сокращений 115 уд./мин), местного статуса (в подчелюстной области слева имеется болезненное при пальпации, не спаянное с кожей, округлой формы, размерами 15×25 мм образование; кожа над ним не гиперемирована; не флюктуирует), данных лабораторных методов исследования (общий анализ крови: Лейкоциты 14,7∙10^9/л), данных инструментальных методов исследования (УЗИ: в подчелюстной области слева лимфатический узел 15×25 мм, контуры ровные, эхоструктура неоднородна, можно выставить диагноз: основной: «Острый подчелюстной лимфаденит слева»
Данному пациенту проводилось следующее лечение: по поводу основного заболевания (острый лимфаденит) было медикаментозное лечение антибиотиками (амикацин, цефотаксим), анальгин, компрессы из теплого димексида 30%, гидрокортизон (мазь для наружнего применения) и физиотерапевтическое лечение.
05.11.13. Со слов матери: жалобы на увеличенное, болезненное при пальпации образование в подчелюстной области слева.
Кожный покров бледно-розовый. Аускультативно в легких выслушивается везикулярное дыхание. ЧД 32 в мин. Тоны сердца ясные. Пульс ритмичный, умеренного наполнения. ЧСС 115 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, диурез соответствует количеству выпитой жидкости.
Status localis: в подчелюстной области слева имеется болезненный при пальпации, не спаянный с кожей, округлой формы, размерами 15×25 мм лимфатический узел. Кожа над ним не гиперемирована. Не флюктуирует.
Назначения:
Цефатоксим в/м инъекции растворяют 0,5 г препарата в 2мл стерильной воды для инъекций 1р/д.
Амикацин в/м содержимое флакона 0,5 г растворяют в 3 мл стерильной воды для инъекций 1р/д
Анальгин 150 мг 1 р/д
Компрессы из теплого димексида 30% 1 р/д
Гидрокортизон мазь 2 р/д
06.11.13. Со слов матери: жалобы на увеличенное, болезненное при пальпации образование в подчелюстной области слева, отсутствие аппетита.
Кожный покров бледный. Аускультативно в легких выслушивается везикулярное дыхание. ЧД 30 в мин. Тоны сердца ясные. Пульс ритмичный, умеренного наполнения. ЧСС 110 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, диурез соответствует количеству выпитой жидкости.
Status localis: в подчелюстной области слева имеется болезненный при пальпации, не спаянный с кожей, округлой формы, размерами 15×25 мм лимфатический узел. Кожа над ним не гиперемирована. Появилась флюктуация.
Назначения:
Цефатоксим в/м инъекции растворяют 0,5 г препарата в 2мл стерильной воды для инъекций 1р/д.
Амикацин в/м содержимое флакона 0,5 г растворяют в 3 мл стерильной воды для инъекций 1р/д
Анальгин 150 мг 1 р/д
Компрессы из теплого димексида 30% 1 р/д
Гидрокортизон мазь 2 р/д
07.11.13 Со слов матери: жалобы на увеличенное, болезненное при пальпации образование в подчелюстной области.
Кожный покров бледный. ЧД 28 в мин. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс ритмичный, умеренного наполнения. ЧСС 110 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, диурез соответствует количеству выпитой жидкости.
Status localis: в подчелюстной области слева имеется болезненный при пальпации, не спаянный с кожей, округлой формы, размерами 15×25 мм лимфатический узел. Кожа над ним не гиперемирована. Появилась флюктуация.
Назначения:
Цефатоксим в/м инъекции растворяют 0,5 г препарата в 2мл стерильной воды для инъекций 1р/д.
Амикацин в/м содержимое флакона 0,5 г растворяют в 3 мл стерильной воды для инъекций 1р/д
Анальгин 150 мг 1 р/д
Компрессы из теплого димексида 30% 1 р/д
Гидрокортизон мазь 2 р/д
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ВГМА им. Н. Н. Бурденко»
Кафедра челюстно-лицевой хирургии
Зав. каф. д.м.н. профессор Харитонов Д. Ю.
История болезни
Вяткин Даниил Дмитриевич
DS: Острый подчелюстной лимфаденит слева.
Выполнил:
студент стомат. ф-та гр 513
Минин М. Г.
Проверил:
к.м.н. доцент
Корытина И. В.
Воронеж 2013
Дата добавления: 2015-08-10; просмотров: 87 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Августа 2014г в Соколовой Пустыни г. Ступино примерно в 6 утра пропал кобель Макс. Предположительно увезен в зеленом седане. | | | Определение размера инвестиции в оборотный капитал |