При положительном ответе на любой из ниже перечисленных вопросов, просьба написать пояснение на обратной стороне заявления.

ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ

ГРАЖДАН, ВЫЕЗЖАЮЩИХ ЗА ПРЕДЕЛЫ ПОСТОЯННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА

по «страхование потерь от вынужденного отказа от поездки»

Страховщик не вправе разглашать полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения о состоянии здоровья и имущественном положении Страхователя (Застрахованного лица). За нарушение тайны страхования Страховщик несет ответственность в соответствии со статьей 946 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Прошу заключить договор страхования в пользу меня/ ____________________(Ф.И.О. Застрахованного) в связи с выездом за границу от непредвиденных расходов, а также дополнительно от расходов, связанных с вынужденным отказом от поездки, готов_ предоставить следующие данные о страхуемом лице:
Дата рождения
Место рождения
Серия и номер загранпаспорта
Дата выдачи	Действителен до
Кем выдан
Гражданство
Семейное положение
Место работы
Должность в настоящее время
Адрес по прописке
Контактные телефоны
Совместно следуют дети до 18 лет
Страна въезда
Цель поездки
Сроки поездки
Туристическая организация, номер Договора
Стоимость тура на каждого человека

При положительном ответе на любой из ниже перечисленных вопросов, просьба написать пояснение на обратной стороне заявления.

Вы впервые выезжаете за границу?	ДА ¨ НЕТ ¨
Есть ли родственники за границей?	ДА ¨ НЕТ ¨
Имеются ли хронические заболевания, беременность?	ДА ¨ НЕТ ¨
Находится ли в больнице кто-либо из близких родственников?	ДА ¨ НЕТ ¨
Находится ли в судопроизводстве какое-либо дело, в котором возможно участие лица, в пользу которого заключается договор страхования?	ДА ¨ НЕТ ¨
Были ли ранее отказы в получении визы и в какую страну?	ДА ¨ НЕТ ¨
Имеются ли отметки о ранее полученных визах в страны Шенгенского соглашения в действующем загранпаспорте?	ДА ¨ НЕТ ¨
Заключали ли Вы договора страхования по аналогичным рискам?	ДА ¨ НЕТ ¨
Обращались ли Вы в страховую компанию за возмещением по этому риску?	ДА ¨ НЕТ ¨
Заключен ли договор страхования финансовых расходов с иным Страховщиком?	ДА ¨ НЕТ ¨
Во время предыдущих поездок законодательство посещаемых стран не нарушал, ни к уголовной, ни к административной, ни к какой-либо другой ответственности не привлекался.
С правилами страхования ознакомлен, на руки получил и согласен им следовать.

Страхователю известно, что данное Заявление является юридической основой Договора страхования и что в пределах осуществления данного Договора он несет полную ответственность за точность сведений, содержащихся в Заявлении.

Дата добавления: 2015-08-02