Реквизиты направления №__ дата __письмо__

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ

1.

Фамилия

Дата рождения

Пол

Имя

д

м

год

м

o

Отчество (при наличии)

ж

o

2. Гражданство:…………………………………….

2.1. Для граждан Российской Федерации:

2.1.1 отношусь к лицам, которые признаны гражданами Российской Федерации в соответствии с Федеральным конституционным законом от 21 марта 2014 г. N 6-ФКЗ "О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов - Республики Крым и города федерального значения Севастополя", или лицам, которые являются гражданами Российской Федерации, постоянно проживавшими на день принятия в Российскую Федерацию Республики Крым на территории Республики Крым или на территории города федерального значения Севастополя, (далее - лица, постоянно проживающие в Крыму):

Нет o

Да o

2.1.2 имею договор о целевом обучении с федеральным государственным органом, органом государственной власти субъекта Российской Федерации, органом местного самоуправления, государственным (муниципальным) учреждением, унитарным предприятием, государственной корпорацией, государственной компанией или хозяйственным обществом, в уставном капитале которого присутствует доля Российской Федерации, субъекта Российской Федерации или муниципального образования (квота целевого приема):

Нет o

Да o, указать орган (организацию) с которой заключен договор: _______________________________

_____________________________________________________________________________________________

2.2. Для иностранных граждан:

2.2.1. Имею направление, выданное Министерством образования и науки Российской Федерации, для обучения в пределах квоты на образование иностранных граждан:

Нет o

Да o

Реквизиты направления №__________ дата ______письмо__________

2.2.2. Являюсь соотечественником, проживающим за рубежом, и поступаю на обучение в соответствии со статьей 17 Федерального закона N 99-ФЗ от 24 мая 1999 г. N 99-ФЗ "О государственной политике Российской Федерации в отношении соотечественников за рубежом"

наравне с гражданами Российской Федерации:

Нет o

Да o, представляю оригиналы / копии (нужное подчеркнуть) документов, подтверждающих соответственно:

- гражданство СССР, гражданскую принадлежность или отсутствие таковой на момент предъявления - для лиц, состоявших в гражданстве СССР;

- проживание в прошлом на территории Российского государства, Российской республики, РСФСР, СССР или Российской Федерации, соответствующую гражданскую принадлежность при выезде с этой территории и гражданскую принадлежность или отсутствие таковой на момент предъявления - для выходцев (эмигрантов);

- родство по прямой восходящей линии с указанными лицами - для потомков соотечественников;

- проживание за рубежом - для всех указанных лиц.

Наименование документа:	Кем выдан	Дата выдачи

2.2.3. Являюсь участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 или членом его семьи:

Нет o

Да o, имею Свидетельство участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом:

Номер	Кем выдано	Дата выдачи

2.2.4. Имею право на получение высшего образования на условиях, предусмотренных для граждан Российской Федерации, в соответствии с международными договорами:

Нет o

Да o, указать реквизиты договора: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

2.2.5. Имею направление от организации по набору иностранных граждан:

Нет o

Да o, указать реквизиты направления:

Наименование организации	Номер	Дата выдачи

3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия	Номер	Кем выдан	Когда выдан	Код подразделения

4. Адрес регистрации по месту жительства:

Страна	Регион	Район	Населенный пункт
Индекс	Улица/площадь/переулок	Дом	Стр.	Корп.	Кв.

5. Почтовый адрес и электронный адрес:

Страна	Регион	Район	Населенный пункт
Индекс	Улица/площадь/переулок	Дом	Стр.	Корп.	Кв.
E-mail

6. Контактный телефон:

Телефоны

;

7. Сведения об образовании:

среднее общее	o	Высшее:
среднее профессиональное	o	бакалавр специалист дипломированный специалист магистр

8. Сведения о документе об образовании или о документе об образовании и о квалификации:

Аттестат о среднем общем образовании с приложением	Номер аттестата:	Дата выдачи	Вид документа:
		оригиналo
копияo
Аттестат о среднем (полном) общем образовании с приложением	Серия и номер аттестата:	Дата выдачи	Вид документа:
		оригиналo
копияo
Диплом о среднем профессиональном образовании с приложением	Номер (серия номер) диплома:	Регистрационный номер и дата выдачи:	Вид документа:
		оригиналo
Номер приложения к диплому (для документов, полученных после 01 января 2014 года):	копияo
Наименование образовательной организации, регион/ страна, специальность/ направление подготовки
Документ о высшем образовании с приложением (для документов, полученных после 01 января 2014 года): Диплом бакалавра o Диплом специалиста o Диплом магистра o	Номер диплома:	Регистрационный номер и дата выдачи:	Вид документа:
		оригиналo
Номер приложения к диплому:	копияo
Наименование образовательной организации, регион/ страна, специальность/ направление подготовки
Диплом о высшем профессиональном образовании с приложением (для документов, полученных до 01 января 2014 года)	Серия и номер диплома:	Регистрационный номер и дата выдачи:	Вид документа:
		оригиналo
копияo
Наименование образовательной организации, регион/ страна, специальность/ направление подготовки
Документ (документы) иностранного государства об образовании или об образовании и о квалификации, указать наименование:	Серия и номер (при наличии):	Регистрационный номер и дата выдачи (при наличии):	Вид документа:
		оригиналo
копияo

Поступающий представляет оригинал документа установленного образца при подаче заявления о приеме в следующих случаях:

а) при поступлении на обучение без вступительных испытаний;

б) при поступлении на обучение на места в пределах квоты приема лиц, имеющих особые права;

в) при поступлении на обучение на места в пределах квоты целевого приема.

В случае одновременной подачи заявлений о приеме на места в рамках контрольных цифр в двух или более указанных случаях в различные организации высшего образования поступающий представляет оригинал документа установленного образца при подаче заявления о приеме в одну из организаций высшего образования, а в иные организации высшего образования представляет копию документа установленного образца с указанием организации высшего образования, в которую представлен оригинал документа установленного образца.

В случае представления копии документа указать куда представлен оригинал и на каких условиях поступления:

Наименование организации:
Условия поступления, на которые подан оригинал (отметить нужное):
на обучение без вступительных испытаний
на обучение на места в пределах квоты приема лиц, имеющих особые права;
на обучение на места в пределах квоты целевого приема.

9. Условия поступления на обучение с указанием приоритетности поступления на обучение по различным условиям поступления:

Условия поступления:	Приоритетность поступления (указать цифрами 1, 2 ….)
Программы бакалавириата:
19.03.01 Биотехнология, очная форма обучения
Общие бюджетные места:	Без вступительных испытаний
На места в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право
На места в пределах квоты целевого приема
На места по общему конкурсу
Общие платные места:	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
Выделенные платные места (для лиц, постоянно проживающих в Крыму):	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
34.03.01 Сестринское дело, очная форма обучения
Общие платные места:	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
Выделенные платные места (для лиц, постоянно проживающих в Крыму):	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
38.03.02 Менеджмент, заочная форма обучения
Общие бюджетные места:	Без вступительных испытаний
На места в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право
На места в пределах квоты целевого приема
На места по общему конкурсу
Общие платные места:	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
Выделенные платные места (для лиц, постоянно проживающих в Крыму):	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
39.03.02 Социальная работа, заочная форма обучения
Общие бюджетные места:	Без вступительных испытаний
На места в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право
На места в пределах квоты целевого приема
На места по общему конкурсу
Общие платные места:	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
Выделенные платные места (для лиц, постоянно проживающих в Крыму):	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
Программы специалитета:
06.05.01 Биоинженерия и биоинформатика, очная форма обучения
Общие платные места:	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
Выделенные платные места (для лиц, постоянно проживающих в Крыму):	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
30.05.01 Медицинская биохимия, очная форма обучения
Общие бюджетные места:	Без вступительных испытаний
На места в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право
На места в пределах квоты целевого приема
На места по общему конкурсу
Общие платные места:	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
Выделенные платные места (для лиц, постоянно проживающих в Крыму):	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
30.05.02 Медицинская биофизика, очная форма обучения
Общие бюджетные места:	Без вступительных испытаний
На места в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право
На места в пределах квоты целевого приема
На места по общему конкурсу
Общие платные места:	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
Выделенные платные места (для лиц, постоянно проживающих в Крыму):	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
31.05.01 Лечебное дело, очная форма обучения
Общие бюджетные места:	Без вступительных испытаний
На места в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право
На места в пределах квоты целевого приема
На места по общему конкурсу
Выделенные бюджетные места (для лиц, постоянно проживающих в Крыму):	Без вступительных испытаний
На места в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право
На места по общему конкурсу
Выделенные платные места (для лиц, постоянно проживающих в Крыму):	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
Общие платные места:	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
На местапо договорам с оплатой стоимости для иностранных граждан по отдельному конкурсу(начало учебного года 01 сентября 2015 года)
31.05.02 Педиатрия, очная форма обучения
Общие бюджетные места:	Без вступительных испытаний
На места в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право
На места в пределах квоты целевого приема
На места по общему конкурсу
Выделенные бюджетные места (для лиц, постоянно проживающих в Крыму):	Без вступительных испытаний
На места в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право
На места по общему конкурсу
Общие платные места:	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
Выделенные платные места (для лиц, постоянно проживающих в Крыму):	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
31.05.03 Стоматология, очная форма обучения
Общие бюджетные места:	Без вступительных испытаний
На места в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право
На места в пределах квоты целевого приема
На места по общему конкурсу
Выделенные бюджетные места (для лиц, постоянно проживающих в Крыму):	Без вступительных испытаний
На места в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право
На места по общему конкурсу
Выделенные платные места (для лиц, постоянно проживающих в Крыму):	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
Общие платные места:	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
На местапо договорам с оплатой стоимости для иностранных граждан по отдельному конкурсу(начало учебного года 01 сентября 2015 года)
32.05.01 Медико-профилактическое дело, очная форма обучения
Общие бюджетные места:	Без вступительных испытаний
На места в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право
На места в пределах квоты целевого приема
На места по общему конкурсу
Выделенные бюджетные места (для лиц, постоянно проживающих в Крыму):	Без вступительных испытаний
На места в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право
На места по общему конкурсу
Общие платные места:	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
Выделенные платные места (для лиц, постоянно проживающих в Крыму):	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
33.05.01 Фармация, очная форма обучения
Общие бюджетные места:	Без вступительных испытаний
На места в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право
На места в пределах квоты целевого приема
На места по общему конкурсу
Выделенные бюджетные места (для лиц, постоянно проживающих в Крыму):	Без вступительных испытаний
На места в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право
На места по общему конкурсу
Выделенные платные места (для лиц, постоянно проживающих в Крыму):	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
Общие платные места:	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
На местапо договорам с оплатой стоимости для иностранных граждан по отдельному конкурсу (начало учебного года 01 сентября 2015 года)
37.05.01 Клиническая психология, очная форма обучения
Общие бюджетные места:	Без вступительных испытаний
На места в пределах квоты приема лиц, имеющих особое право
На места в пределах квоты целевого приема
На места по общему конкурсу
Общие платные места:	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу
Выделенные платные места (для лиц, постоянно проживающих в Крыму):	Без вступительных испытаний
На места по общему конкурсу

Я ознакомлен, что при зачислении на обучение по каким-либо условиям поступления я исключаюсь из конкурсных списков, поступление в соответствии с которыми является для меня менее приоритетным в соответствии с данным заявлением о приеме.

Подпись поступающего_______________________

Я ознакомлен с тем, что я вправе подать заявление об отказе от участия в конкурсе по одному из приоритетов и (или) изменении приоритетности не позднее установленных дат завершения представления оригинала документа установленного образца на соответствующих этапах зачисления.

Подпись поступающего_______________________

10. Сведения о наличии особых прав при приеме на обучение по имеющим государственную аккредитацию программам бакалавриата и программам специалитета:

I. Право на прием без вступительных испытаний:

Нет o

Дата добавления: 2015-07-21