для младенцев в возрасте 27 –32 месяца

Опросник ASQ: SE 30 месяцев

Для младенцев в возрасте 27 –32 месяца

Важные напоминания:

- Пожалуйста, верните заполненный опросник ____________________________

- Если у вас есть вопросы или тревоги относительно вашего ребенка или заполнения данного опросника, позвоните по телефону ______________________________

- Спасибо за заполнение опросника и обращайтесь к нам, чтобы заполнить следующий опросник через __________ месяца

Стр.2

Опросник ASQ: SE 30 месяцев

для младенцев в возрасте 27 –32 месяца

Пожалуйста, заполните строки для предоставления следующей информации:

Имя ребенка:______________________________________________________________

Дата рождения ребенка: ____________________________________________________

Дата заполнения опросника: ________________________________________________

Имя человека, заполняющего опросник: ______________________________________

Кем вы приходитесь ребенку: _______________________________________________

Ваш телефон: _____________________________________________________________

Адрес вашей электронной почты: ____________________________________________

Адрес проживания: ________________________________________________________

Перечислите людей, которые помогали вам при заполнении опросника: ____________

__________________________________________________________________________

Каку посещаете программу (службу) __________________________________________

Пожалуйста, внимательно прочтите каждый вопрос и 1. Поставьте отметку в в соответствии с тем, какое высказывание в наибольшей степени характеризует поведение Вашего ребенка 2. Поставьте отметку в кружке, если данное поведение ребенка волнует Вас	Большую часть времени	Иногда	Редко или никогда	Отметьте, если это волнует
1.	Смотрит ли на Вас ребенок, когда Вы говорите с ним?	z	v	x
2.	Любит ли ребенок, когда его обнимают и прижимают к себе?	z	v	x
3.	Липнет ли к Вам ребенок больше, чем Вы ожидаете?	x	v	z
4.	Может ли ребенок поздороваться или сказать «привет» знакомым взрослым?	z	v	x
5.	Выглядит ли ребенок счастливым?	z	v	x
6.	Любит ли ребенок слушать истории или петь песенки?	z	v	x
7.	Проявляет ли ребенок излишнее дружелюбие к незнакомым людям?	x	v	z
8.	Кажется ли ребенок более активным, чем большинство детей его возраста?	x	v	z
9.	Может ли ребенок самостоятельно успокоиться после того, как перевозбудился во время игры?	z	v	x
10.	Бывает ли, что ребенок плачет, кричит или закатывает истерики в течение длительного периода времени?	x	v	z

Общее количество

баллов на странице_____________

11.	Делает ли ребенок что-то снова и снова, что трудно остановить, например, раскачивается, хлопает руками, крутится или _______________________________ (добавьте, что еще)	x	v	z
12.	Может ли ребенок заниматься тем, что ему нравится, не считая просмотра телевизора, по крайней мере, в течение 3 минут?	z	v	x
13.	Делает ли ребенок то, что его попросят?	z	v	x
14.	Проявляет ли ребенок интерес к тому, что его окружает – людям, игрушкам, еде?	z	v	x
15.	Может ли ребенок успокоиться в течение 15 минут, если расстроен?	z	v	x
16.	Есть ли у ребенка трудности с едой, такие как рвоты, поедание несъедобного, длительное удерживание еды за щекой _______________________________(перечислите, что именно)	x	v	z
	Получаете ли Вы и Ваш ребенок удовольствие от еды вместе?	z	v	x
18.	Если Вы на что-то показываете, смотрит ли ребенок в направлении, куда Вы показали?	z	v	x
19.	Спит ли ребенок хотя бы 8 часов в течение суток?	z	v	x
20.	Высказывает ли ребенок то, что он чувствует при помощи слов или жестов? Например, показывает ли ребенок, когда он голоден, ударился или устал?	z	v	x

Общее количество

баллов на странице_____________

21.	Следует ли ребенок привычным указаниям, например, приходит к столу или помогает убирать игрушки, когда попросят.	z	v	x
	Когда ребенок исследует новое место, например, в парке или дома у друзей – проверяет ли ребенок, находитесь ли Вы рядом?	z	v	x
23.	Может ли ребенок перейти от одного занятия к другому без особых затруднений, например, от игры к еде?	z	v	x
24.	Остерегается ли ребенок опасных вещей – таких как огонь или движущиеся автомобили?	z	v	x
25.	Случается ли, что ребенок намеренно портит или ломает вещи?	x	v	z
26.	Причиняет ли ребенок себе намеренные повреждения?	x	v	z
27.	Играет ли ребенок рядом с другими детьми?	z	v	x
28.	Пытается ли ребенок обижать других детей, взрослых или животных (например, толкать или кусать)?	x	v	z
29.	Проявлял ли кто-нибудь беспокойство из-за поведения ребенка. Если Вы отметили «иногда» или «большую часть времени», пожалуйста, поясните. ______________________________________________________________	x	v	z

Общее количество

баллов на странице____________

30. Есть ли у Вас волнения, связанные с едой или сном ребенка, или его приучением к горшку, поясните, пожалуйста:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

31. Есть ли что-то, связанное с ребенком, что Вас волнует: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

32. Что в ребенке Вам нравится больше всего:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-07-20