для младенцев в возрасте 15–20 месяцев

Опросник ASQ: SE 18 месяцев

Для младенцев в возрасте 15 – 20 месяцев

Важные напоминания:

- Пожалуйста, верните заполненный опросник ____________________________

- Если у вас есть вопросы или тревоги относительно вашего ребенка или заполнения данного опросника, позвоните по телефону ______________________________

- Спасибо за заполнение опросника и обращайтесь к нам, чтобы заполнить следующий опросник через __________ месяцев

Стр.2

Опросник ASQ: SE 18 месяцев

для младенцев в возрасте 15–20 месяцев

Пожалуйста, заполните следующую информацию:

Имя ребенка:______________________________________________________________

Дата рождения ребенка: ____________________________________________________

Дата заполнения опросника: ________________________________________________

Имя человека, заполняющего опросник: ______________________________________

Кем вы приходитесь ребенку: _______________________________________________

Ваш телефон: _____________________________________________________________

Адрес вашей электронной почты: ____________________________________________

Адрес проживания: ________________________________________________________

Перечислите людей, которые помогали вам при заполнении опросника: ____________

__________________________________________________________________________

Какую программу посещаете (службу) _________________________________________

Пожалуйста, внимательно прочтите каждый вопрос и 1. Поставьте отметку в в соответствии с тем, какое высказывание в наибольшей степени характеризует поведение Вашего ребенка 2. Поставьте отметку в кружке, если данное поведение ребенка волнует Вас	Большую часть времени	Иногда	Редко или никогда	Отметьте, если это волнует
1.	Когда вы говорите с ребенком, смотрит ли он на Вас?	z	v	x
2.	Когда вы уходите, продолжает ли ребенок расстраиваться и плакать больше часа?	x	v	z
3.	Улыбается ли или смеется ребенок, когда Вы играете с ним?	z	v	x
4.	Смотрит ли ребенок на Вас, когда к нему подходит незнакомый человек?	z	v	x
5.	Расслаблено ли тело ребенка?	z	v	x
6.	Любит ли ребенок, когда его берут на руки и держат?	z	v	x
7.	Может ли ребенок успокоиться, когда расстроен, в течение 15 минут?	z	v	x
8.	Напрягается ли ребенок и выгибает спину, когда его берут на руки	x	v	z
9.	Бывает ли, что ребенок плачет, кричит или закатывает истерики подолгу?	x	v	z

Общее количество

баллов на странице___________

10.	Проявляет ли ребенок интерес к тому, что его окружает – людям, игрушкам, еде?	z	v	x
11.	Делает ли ребенок что-то снова и снова, что трудно остановить, например, раскачивается, хлопает руками, крутится или что-либо другое _____________________________________________________________________________________________ (добавьте, что еще)	x	v	z
12.	Есть ли у ребенка трудности с едой, такие как рвоты, поедание несъедобного, длительное удерживание еды за щекой _______________________________ _______________________________(перечислите, пожалуйста)	x	v	z
13.	Есть ли у ребенка трудности с засыпанием в течение дня или ночью?	x	v	z
14.	Получаете ли Вы и Ваш ребенок удовольствие от еды вместе?	z	v	x
15.	Спит ли ребенок хотя бы 10 часов в течение суток?	z	v	x
16.	Когда Вы на что-то указываете, смотрит ли ребенок в этом направлении?	z	v	x
17.	Бывают ли у ребенка запоры или поносы?	x	v	z

Общее количество

баллов на странице__________

18.	Высказывает ли ребенок то, что он чувствует при помощи слов или жестов? Например, показывает ли ребенок, когда он голоден, ударился или устал?	z	v	x
19.	Выполняет ли ребенок простые инструкции, например, садится, когда попросят.	z	v	x
20.	Любит ли ребенок играть вблизи от членов семьи или друзей или находиться вместе с ними.	z	v	x
	Когда ребенок исследует новое место, например, в парке или дома у друзей – проверяет ли ребенок, находитесь ли Вы рядом?	z	v	x
22.	Любит ли ребенок слушать истории и петь песенки?	z	v	x
23.	Причиняет ли ребенок себе намеренные повреждения?	x	v	z
24.	Любит ли ребенок находиться рядом с другими детьми?	z	v	x
25.	Пытается ли ребенок обижать других детей, взрослых или животных (например, толкать или кусать)?	x	v	z

Общее количество

баллов на странице___________

26.

Проявлял ли кто-нибудь беспокойство из-за поведения ребенка. Если Вы отметили «иногда» или «большую часть времени», пожалуйста, поясните. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

x

v

z

27. Есть ли у Вас волнения, связанные с кормлением или сном ребенка, поясните, пожалуйста

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

28. Есть ли что-то, связанное с ребенком, что Вас волнует _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

29. Что в ребенке Вам нравится больше всего

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общее количество

баллов на странице__________

Дата добавления: 2015-07-20