по смешанному боевому единоборству ММА

от Клуба\Города ________________________________________________________________ Дата и место проведения: 05-07.09.2014 год, г. Колпино.

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Кол-во проф. боев	Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена	Весовая категория	Виза спортивно-физкультурного диспансера, печать
Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью)	Гражданство	Звание	Подпись

Руководитель клуба \федерации ______________________________________________________________________________________

(Полное наименование клуба\федерации)

_________________(_____________________)___________________________________________________________________________________

подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)

М.П.

Руководитель

Региональной федерации ____________________ (Данишевский В. М.) 187032, ЛО, Тосненский р-н, пос. Тельмана, ул. Октябрьская, дом 3, пом. 4, 244 21 30

подпись Ф.И.О. (юридический адрес, контактный телефон)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А

Вес ____________ № жеребьевки_________

Ф.И.О.____________________________________________________________

Спортивная организация________________________ Нас. пункт_____________

Дата рождения_______________ Гражданство РФ

Вид единоборства______________________ ММА __________________________

Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________

__________________________________________________________________

Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________

Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________

Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________

Р А С П И С К А

Я, ________________________________________________________________

с Положением, Правилами и условиями проведения соревнований

Турнир «Гран-При городов воинской славы» по смешанному боевому единоборству (ММА) 2014

проводимых «05-07» сентября 2014 г., ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющим отношение к проведению соревнований, иметь не будут.

Паспортные данные: _______________________________________________

__________________________________________________________________

«____»_________________2014 г. Подпись ________________________

Дата добавления: 2015-07-25