Моб.телефон участника__ «Ник ВКонтакте»____

Адрес проживания____________________________________________________________

E-mail участника _____________________________________________________________

Ф. И. О. матери ________________________________________________________________

Кем работает__________________________________________________________________

Ф. И. О. отца _ ________________________________________________________________

Кем работает__________________________________________________________________

Какую церковь посещает _______________________________________________________

День Ангела_________________ В честь какого святого назван _____________________

Школа __________ Адрес_______________________________________________________

Тип каникул(нужное подчеркнуть): по четвертям/по триместрам/другое, а именно: ___________________

Класс ___________ ФИО классного руководителя __________________________________

Контактный телефон ________________________________________________

Другие кружки и секции, школы искусств

	Название	Адрес	Расписание	Часы в неделю

Дата заполнения анкеты «______»_________20_____ г. Анкету заполнил (а)____________

МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ

Хронические заболевания_________________________________________________________

склонность к простудным заболеваниям___________ как переносит солнце_______________

необходимость диеты (указать, какая)_______________________________________________

аллергические реакции (если были, указать, когда – даже единичный случай, начиная с рождения, на что, как проявляется, какие необходимы средства для снятия аллергии) ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________

есть ли аллергические реакции на лекарственные препараты (указать, на какие)____________________________________________________________________________

реакция на укусы насекомых_________________________________________________________

укачивает ли в транспорте ___________________________________________________________

с какими болезнями лежал в больнице (указать, когда)___________________________________

операции (если были, указать, какие и когда)___________________________________________

переломы (если были, указать, какие и когда)___________________________________________ сотрясения мозга (если были, указать, какой степени и когда)_____________________________

есть ли необходимость в приеме каких-либо лекарств____________________________________

другие особенности_________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-07-25