Ваши пожелания и предложения

Фамилия, имя, отчество

_______________________________________________________________________________________

Дата рождения Пол

_____________ муж____жен____

Возраст: 14-25___25-45 __ 45-60 __ старше 60___

Контактная информация

Дом. телефон (с кодом города) ___________________________

Моб. телефон __________________________________________

E-mail_________________________________________________

Район проживания: западный __ центр __колмово/щусева __ торговая сторона__ псковская__область__

Почтовый адрес
__________________________________________________________________________________

Род деятельности

дошкольник-школьник____ на пенсии___домохозяйка____ студент____ безработный___ работаю___

Место работы___________________________________________________________________________

Ваши пожелания и предложения

* Все пункты анкеты обязательны для заполнения.

** ООО «Чибо» гарантирует использование предоставленных персональных данных исключительно в маркетинговых целях, а также защиту их от передачи третьим лицам и организациям в соответствии с требованиями действующего законодательства.

*** Я согласен(на) получать информацию на указанный номер телефона, почтовый адрес и адрес электронной, и своей подписью я подтверждаю свое согласие на обработку и хранение своих персональных данных, содержащихся в данной анкете.

Подпись получателя дисконтной карты ________________ ()

Подпись администратора ______________________________()

Дата добавления: 2015-07-20