Как спорить в травмопункте

Однажды я сломал нос… во время прогулки. Все из‑за антихрупкости, конечно. С целью стать более антихрупким я пытался ходить по неровным поверхностям – под влиянием Эрвана Ле Корра, который считает полезными прогулки на природе. Они очень бодрят; я ощущал мир более богатым, более фрактальным. Ходить после этого по гладким поверхностям тротуаров и корпоративных офисов – все равно что гулять по тюрьме. К несчастью, у меня с собой был предмет, который не носили наши предки, – мобильный телефон, имевший наглость зазвонить посреди путешествия.

В травмопункте врач и медсестры настояли на том, что мне необходимо сделать холодный компресс, то есть приложить к носу пакет со льдом. Боль была адская, и меня осенило: отек, которым наградила меня Мать‑Природа, не был прямым следствием травмы. Так тело реагировало на повреждение. Я решил, что не стоит оскорблять Мать‑Природу и перебивать запрограммированную реакцию, если на то нет веских причин – и если эти причины не подкреплены эмпирическим доказательством того, что люди справляются с проблемой лучше Матери‑Природы. Доказывать свою правоту в таких случаях должны мы, а не природа. Я слабым голосом спросил врача травмопункта, есть ли у него статистически подтвержденные данные касательно пользы, которую мой нос может извлечь из столь наивного вмешательства.

На что врач сказал мне: «У вас нос размером с Кливленд, а вы интересуетесь… цифрами?» По его расплывчатым репликам стало ясно, что ответа у него нет.

И это ничуть меня не удивило: дорвавшись до компьютера, я тут же выяснил, что нет никаких убедительных эмпирических данных в пользу уменьшения отека. По крайней мере, за исключением очень редких случаев, когда отек мог принять угрожающие масштабы, а это был явно не мой случай. Все дело было лишь в лоховском рационализме врачей, которые делали то, что «имеет смысл» для ограниченно разумного индивида, а также в политике вмешательства, в этой нужде что‑то сделать, в этом заблуждении, что «мы‑то знаем, как надо», и презрении к ненаблюдаемому. Это заблуждение не сводится к контролю над отеками: подобная бессмыслица зачумляет всю историю медицины вкупе, само собой, с многими другими областями практики. Исследователи Пол Мил и Робин Доуз стоят у истока традиции изучать противоречия между «клиническим» и актуарным (то есть статистическим) знанием и распознавать идеи, которые профессионалы и клиницисты считают верными, хотя эти идеи не подтверждаются эмпирическими проверками. Проблема, разумеется, в том, что у этих ученых не было четкого представления, где именно следует искать эмпирическое доказательство (то есть разницу между наивной или псевдоэмпирикой и строгой эмпирикой). Это врачи должны доказать нам, почему нужно сбивать температуру, отчего полезно завтракать перед физическим трудом (это не доказано), зачем пускать пациентам кровь (хоть это медики делать перестали). Иногда я понимаю, что врачи не могут ничего ответить; тогда они говорят: «Я врач!» или «Вы врач?». Но хуже всего получать письма поддержки и солидарности от альтернативных целителей, которые сводят меня с ума: подход, который я защищаю в моей книге, – ультраортодоксальный, ультрастрогий и ультранаучный, и уж конечно, я выступаю против альтернативной (нетрадиционной) медицины.

Скрытые издержки в области здравоохранения возникают в основном из‑за отрицания антихрупкости. Но дело не только в медицине – то, что мы называем болезнями цивилизации, есть результат стремления жить как можно более комфортно; это не в наших интересах, потому что комфорт делает нас хрупкими. До конца главы мы рассмотрим случаи из медицинской практики с негативной выпуклостью (маленькие приобретения, большие потери) – и заново определим ятрогению, связав ее с моей концепцией хрупкости и нелинейности.

Первый принцип ятрогении (эмпирический)

Вот первый принцип ятрогении: «нет доказательств вреда лекарства или неестественной процедуры а‑ля via positiva, и поэтому рано утверждать, что они опасны». Как я замечал по поводу проблемы индюшки, вред скрыт в будущем, а не в прошлом в узком смысле этого слова. Другими словами, эмпирика не должна быть наивной.

Мы уже говорили о курении. Теперь посмотрим на приключения такого изобретения, как трансжир. Научившись производить жирные продукты, мы решили: раз наука развилась до такой степени, значит, можно сотворить жир лучше природного. Не просто равный по свойствам – лучше. Химики были убеждены в том, что могут создать заменитель жира, который даст салу или маслу сто очков вперед. Во‑первых, трансжир удобнее использовать: маргарин и иные синтетические продукты при замораживании не теряют мягкости, и можно сразу намазывать их на хлеб, а не ждать, как обычно, слушая радио, когда масло разморозится. Во‑вторых, трансжир экономичнее: синтетические жиры делаются из растительного сырья. Наконец, что хуже всего, считалось, что трансжир полезнее для здоровья. Его очень широко рекламировали – и вот после нескольких сотен миллионов лет потребления животного жира мы внезапно начали его бояться (особенно чего‑то, что называется насыщенным жиром), в основном потому, что покупались на дешевую статистику. Сегодня трансжиры запрещены во многих странах, так как выяснилось, что они убивают людей, увеличивая вероятность сердечно‑сосудистых заболеваний.

Еще один убийственный пример лоховского (и ослабляющего нас) рационализма: история талидомида. Утверждалось, что это лекарство уменьшает тошноту во время беременности. В результате стали появляться на свет дети с врожденными пороками. Другое лекарство, диэтилстильбэстрол, вредило зародышу не так заметно, но увеличивало риск рака органов репродуктивной системы у девочек (будущих женщин).

Эти жуткие истории очень характерны, потому что в обоих случаях лекарство приносило очевидную и моментальную пользу, пусть и скромную, а вред от него проявлялся годы спустя, по меньшей мере через 15–20 лет. Далее мы обсудим, кто именно и что должен доказывать, потому что легко представить себе, как кто‑то защищает изложенные выше тезисы, а его тут же спрашивают: «Мсье Талеб, а какие у вас есть доказательства?»

Мы уже видим паттерн: ятрогения, если говорить о соотношении пользы и вреда, обычно появляется там, где приобретения предательски малы и очевидны, а издержки огромны, скрыты и проявляются спустя какое‑то время. Конечно, потенциальные издержки куда больше, чем итоговая прибыль.

Тем, кто любит графики, Приложение I расскажет о различных аспектах потенциального риска и покажет, что ятрогения – это по сути распределение вероятностей.

Второй принцип ятрогении (нелинейность реакции)

Второй принцип ятрогении: она не линейна. Нам не следует рисковать, когда человек практически здоров, но мы должны идти на большой, очень большой риск, когда кому‑то грозит опасность[108].

Почему нам следует изучать тяжелые случаи, а не легкие? Возьмем следующий пример нелинейности (выпуклости). Когда мы имеем дело с легкой гипертонией, то есть с давлением, незначительно превышающим норму, вероятность того, что некое лекарство принесет пациенту пользу, равна 5,6 процента (легче станет одному из восемнадцати больных). Но когда давление «высокое» или «очень высокое», вероятность повышается до 26 и 72 процентов соответственно (легче будет каждому четвертому и двум пациентам из трех). Таким образом, польза от лечения выпукла относительно состояния больного (польза увеличивается нелинейно, она тем больше, чем состояние хуже). А теперь подумайте о том, что ятрогения во всех случаях равна константе! Когда человеку очень плохо, польза велика по сравнению с ятрогенией; когда ему просто нехорошо, она мала. А значит, нам следует рассматривать тяжелые состояния и игнорировать ситуации, когда пациент не слишком болен.

Этот довод основан на структуре условных вероятностей выживания, аналогичной той, которую мы использовали, чтобы доказать, что для фарфоровых чашек ущерб возрастает нелинейно. Мать‑Природа методом проб и ошибок производит отбор в пропорции, обратной редкости заболевания. Из 120 тысяч доступных сегодня лекарств вряд ли найдется хоть одно а‑ля via positiva, «улучшающее» здоровье без какого‑либо ущерба (и если мне такое лекарство покажут, я буду сомневаться в том, что оно не дает побочных эффектов, пусть их пока и не обнаружили). Иногда мы создаем препараты, которые увеличивают возможности нашего тела, скажем, стероиды, – и потом осознаем то, что давно известно трейдерам: на «взрослом» рынке бесплатных пирожных больше нет, а то, что кажется подобным лакомым куском, – это скрытый риск. Поверив в то, что, скажем, стероиды или трансжир улучшают здоровье без очевидного ущерба для него, вы, вероятнее всего, забываете: где‑то тут кроется западня. Когда я играл на бирже, такие штуки назывались «лохотроном».

Причина, по которой мы не смогли создать лекарств, которые шли бы нам только на пользу (делали бы нас сильнее без побочных эффектов и так далее), проста и имеет статистическое обоснование: природа, по всей вероятности, открыла бы такое лекарство сама. Но болезнь – это сравнительно редкое состояние, и чем больше кто‑то страдает, тем меньше вероятность, что природа сама отыщет способ его оздоровить, и так – по нарастающей. Тех, кто болен и отклонился от нормы на три единицы, скажем, в триста раз меньше, чем здоровых; тех, кто отклонился от нормы на пять единиц, меньше в миллион раз!

Сообщество врачей не видит, что нелинейность пользы порождает ятрогению, и если даже медики понимают это на словах, я не встречал статей, где эта концепция была бы формализована; методология принятия решений не учитывает вероятность (как мы увидим в следующем разделе, эффекты выпуклости берутся в расчет очень редко). Даже риск врачи экстраполируют линейно, то переоценивая его, то недооценивая – и, конечно, неверно определяя степень вреда. Например, статья о вреде радиации сообщает: «В стандартной модели, используемой сегодня, применяется линейная шкала, экстраполирующая риск ракового заболевания от больших до малых доз проникающего облучения». Требование давать больше прибыли вынуждает фармацевтические компании искать новые болезни и удовлетворять финансовых аналитиков. Компании выскребли бочку до дна: они отыскивают у людей несуществующие недуги, лоббируют переклассификацию симптомов болезни и все тоньше манипулируют врачами, чтобы те выписывали пациентам больше и больше лекарств. Если ваше давление приближается к верхней границе области, раньше считавшейся нормой, теперь вы не здоровы, а «склонны к гипертонии», даже если у вас нет никаких других симптомов. Нет ничего дурного в смене классификации нормы, если это предполагает рекомендацию более здорового образа жизни, а также тот или иной вид воздержания а‑ля via negativa, которое точно повышает неуязвимость, – но то, что выходит за пределы всего этого, часто означает одно: желание навязать нам побольше лекарств.

Я не против существования фармацевтических корпораций, у них свои функции и миссия, мне не нравится лишь их деловая практика. Ради собственного же блага им стоит сосредоточиться на создании лекарств от редких болезней, а не на переклассификации или давлении на врачей, которые должны выписывать нам больше препаратов. На деле фармацевтика играет на страсти врачей к вмешательству.

Можно посмотреть на ситуацию и под другим углом: ятрогения – в пациенте, а не в лечении. Если пациент близок к смерти, должны быть испробованы любые рискованные методы лечения – тут все средства хороши. И наоборот, если пациент почти здоров, его врачом должна быть Мать‑Природа.

Дата добавления: 2015-07-20