Как распознается и лечится отомикоз?

Отомикоз, или наружный микоз, относится к грибковым инфекциям наружного слу­хового прохода. По симптомам заболевание похоже на воспаление наружного уха, однако в данном случае больше беспокоит зуд, чем ушная боль. При осмотре слухо­вого прохода болезнь можно легко распознать визуально по наличию грибкового по­ражения. Влажность, повышенная температура среды, несоблюдение правил гигие­ны, пониженный иммунитет способствуют развитию благоприятных условий для болезни. Болезнетворными организмами обычно являются Aspergillus albicans, A< /I>. ni-gers и Candida albicans. Лечение начинают с очищения слухового прохода. Следует применять фунгицид местного действия: порошковый нистатин, крезилат, порошок 4% борной кислоты или 1%-ный генцианвиолет. Кортиспорин в каплях или другие антимикробные препараты могут вызвать обострение отомикоза.

12. Что такое синдром Рамсея Ханта?

Синдром Рамсея Ханта, также известный как herpes zoster otiticus, возникает в ре­зультате инфекции, поражающей коленчатый узел лицевого нерва, а также другие узлы черепного нерва. Предположительно он вызывается вирусом ветряной оспы. Основные симптомы - болезненные повреждения ушной раковины наружного слу­хового прохода вследствие герпеса. Если вирус поражает седьмой нерв, результатом может быть кожный герпес и о дносторонний лицевой паралич (паралич Белла). Ес­ли вирус поражает восьмой нерв, могут возникнуть рвота, головокружение, нистагм и потеря слуха.

2. Какова функция слуховой трубы?

Слуховая труба может рассматриваться как клапан между средним ухом и носоглот­кой. Эта структура вентилирует среднее ухо и защищает его от секретов носоглотки. Выделения, которые собираются в среднем ухе, обычно выводятся через слуховую трубу. Дисфункция слуховой трубы может привести к скоплению выделений в сред­нем ухе и в части сосцевидного отростка. Такое скопление постепенно приводит к инфекции и в конечном счете к воспалению среднего уха и сосцевидного отростка.

5. Как поставить диагноз воспаления среднего уха?

Общие признаки и симптомы острого воспаления среднего уха включают резкую ушную боль, часто с подергиванием или раздражительностью, оторею, указывающую на перфорацию или прокол барабанной перепонки, и температуру, свидетельствую­щую о наличии острой инфекции. Реже встречаются постаурикулярные опухоли, па­раличи лицевого нерва, головокружение и шум в ушах. Пневматическая отоскопия является "золотым эталоном" диагностики воспаления среднего уха. Необходимо об­следовать барабанную перепонку, ее положение, подвижность и цвет. Пониженная подвижность указывает на выпот или разрыв, а эритема свидетельствует об инфек­ции. Разрыв, втянутость и другие виды патологии должны быть отмечены и доку­ментированы.

8. Почему маленькие дети предрасположены к возникновению воспаления сред­него уха?

У новорожденного слуховая труба, расположенная в горизонтальной плоскости, имеет относительно маленький просвет. У взрослых эта структура расположена под углом 45 по отношению к уху. У взрослых слуховая труба расположена выше носа и ее просвет относительно большой. Дети предрасположены к заболеванию воспале­нием среднего уха, потому что продукты секреции носоглотки могут свободно про­ходить через горизонтально расположенную открытую слуховую трубу, внося в среднее ухо болезнетворные микробы. Кроме того, небольшое воспаление может закрыть у ребенка и без того маленький просвет, осложняя течение воспалительного процесса.

3. Что такое холестеатомы? Где они образуются?

Холестеатома - это образование из эпителиальных клеток, в котором скопился дес­квамированный кератин. Она располагается медиально к нормальной позиции бара­банной перепонки. По суффиксу "ома" можно предположить, что это опухоль, но на самом деле это не так. По мере накопления отшелушенного кератина холестеатома разрастается.

4. Назовите два основных типа холестеатомы.

Врожденная и приобретенная.

5. Опишите врожденную холестеатому.

Врожденная холестеатома обычно обнаруживается у детей. Потенциальными места­ми локализации ее в среднем ухе являются внешний край пирамиды височной кости и угол варолиевого моста. Большинство врожденных холестеатом можно наблюдать позади барабанной перепонки.

6. Назовите два типа приобретенной холестеатомы.

Приобретенная холестеатома обычно возникает как последствие воспаления средне­го уха и дисфункции слуховой трубы. Накопление остатков кератина внутри среднего уха может приводить к кондуктивной потере слуха или хроническому нагноению уха (хроническая оторея).

1. Первичная приобретенная холестеатома возникает как следствие втянутой мешковидной полости (кармана) барабанной перепонки и отрицательного давления внутри среднего уха. Как только втягивание становится слишком глубоким, и кера­тин уже не способен удаляться из складки, в ней начинают скапливаться его остатки.

Врожденная холестеатома-гранулема. (Из: Pender DJ: Practical Otology. Philadelphia, J. В. Lippincott, 1992, p.168, печатается с разрешения.)

2. Вторичная приобретенная холестеатома возникает по причине врастания кле­ток плоского эпителия с краев разрыва. Такой разрыв чаще всего происходит в результате инфекционного процесса.

Втягивание холестеатомы. (Из: Pender DJ: Practical Otology. Philadelphia, J. В. Lippincott, 1992, p. 156, печатается с разрешения.)

7. Как клинически проявляются холестеатомы у больных?

Клинически холестеатомы проявляются у больных рецидивами инфекции или про­грессирующей кондуктивной потерей слуха. Заболевание, которое возникает от скоп­ления кератина, обычно вызывается микробом Pseudomonas aeruginosa. Наличие ин­фекции можно определить по слизисто-гнойным выделениям с неприятным запа­хом. Первично приобретенная холестеатома обычно проявляется в виде втянутой складки в верхнем отделе барабанной перепонки.

8. Каковы осложнения холестеатомы?

Холестеатомы разрушают кость. Следовательно, любая костная структура, находя­щаяся внутри среднего уха или вблизи него и полости сосцевидного отростка, может подвергнуться эрозии и быть инфицирована. Осложнениями в данном случае явля­ются:

эрозия или фистула полукружного канала и головокружение;

экстрадуральный абсцесс или околосинусовый абсцесс;

серозный или гнойный лабиринтит;

паралич лицевого нерва;

менингит, эпидуральный, субдуральный или паренхиматозный абсцесс;

тромбофлебит сигмовидного синуса.

9. Как лечить холестеатомы?

Лечение, прежде всего хирургическое, направлено в основном на удаление кератина из полостей среднего уха и сосцевидного отростка. Медикаментозное лечение назна­чается при подготовке к операции. Перед операцией инфицированная зона должна быть подготовлена путем очистки ушного канала с применением увеличительной техники и местной обработки растворами антибиотиков, такими как тобрамицин и гентамицин. Основной задачей хирургического вмешательства является избавле­ние уха от болезни. Реконструкция слухового механизма - задача вторичная.

24. Помогает ли применение фтористого натрия при лечении отосклероза?

Использование фтористого натрия (с кальцием и витамином D) считается спорным методом лечения отосклероза. Хотя отосклероз имеет тенденцию вызывать кондуктивную потерю слуха, он также может стать причиной потери слуха нейросенсорного характера. Препарат, по-видимому, замедляет развитие нейросенсорного компонента. У большинства больных отосклерозом этот нейросенсорный компонент незначителен, поэтому показания для назначения фтористого натрия обычно отсутствуют. Нейросенсорная потеря слуха, а также симптомы нарушения функции вестибулярного аппарата являются первичными показаниями к применению фтористого натрия при лечении отосклероза.

3. Что такое триада Меньера?

В классической форме триада болезни Меньера включает: 1) флуктуирующее снижение слуха нейросенсорного типа; 2) перемежающийся шум в ушах и 3) при­ступы системного лабиринтного головокружения. Чувство наполненности в ухе также является нередким признаком.

Частота приступов бывает различной, возможны длительные периоды ремиссии. Перед началом приступов у пациента обычно возникает чувство наполненности в больном ухе, за которым следуют нарастающий шум в ушах и снижение слуха. Самым неприятным для больных симптомом является головокружение, выражен­ность которого может быть от эпизодического нарушения равновесия до иллюзии сильного вращения окружающих предметов. Обычно головокружение начинается внезапно, пик интенсивности достигается в течение нескольких минут. Неприятным бывает также характерный шум в ушах, который пациенты часто описывают как рев или гул. Симптоматика может сохраняться от 30 минут до нескольких часов и после приступа обычно полностью исчезает. Пациент, однако, может страдать от неустойчи­вости еще в течение нескольких часов или даже дней. Приступ может начаться в лю­бом месте и в любое время и даже разбуд ить пациента во время сна. По мере прогрессирования болезни шум становится постоянным и часто настолько раздражающим, что пациенты в основном жалуются именно на это. В больном ухе может постепенно развиться глубокая постоянная глухота, и как только это происходит, головокруже­ние нередко исчезает. Примерно у одной трети пациентов болезнь переходит в двух­стороннюю форму, и это происходит обычно в течение первых нескольких лет.

4. Опишите патофизиологию болезни Меньера.

Эпизодические симптомы болезни Меньера связаны с колебаниями изменений объе­ма/давления внутри закрытой системы циркуляции жидкости. В норме эндолимфа движется от улитки, где она вырабатывается, к эндолимфатическому мешочку в пред­дверии слухового лабиринта, в котором абсорбируется. В случае любого нарушения этого процесса жидкость будет накапливаться внутри мембранного лабиринта и улит­ки. Гидролимфатические скопления разрушают канал улитки, вызывая при этом различные симптомы нарушения слуха. Головокружение возникает от перемены давления в лабиринте или изменения химического состава эндолимфатической жид­кости, что влияет на проведение нервных импульсов.

5. Поддается ли болезнь Меньера медикаментозному лечению?

Невозможно предсказать, когда болезнь Меньера перейдет в стадию ремиссии, поэ­тому применяются несколько методов терапевтического лечения. Медикаментозная терапия направлена на замедление процесса снижения слуха и устранение симпто­мов, причиняющих неудобства. Традиционные методы лечения включают диету с ограничением поваренной соли и прием диуретиков. Приступы головокружения можно лечить средствами, подавляющими работу вестибулярного аппарата, такими как прометазин, диазепам или меклицин.

6. В каких случаях при болезни Меньера требуется хирургическое лечение?

Около 10% пациентов, страдающих болезнью Меньера, становятся инвалидами из-за перемежающихся приступов головокружения, несмотря на получаемое ими ме­дикаментозное лечение. Лечение направлено, главным образом, на подавление при­ступов головокружения, а сохранение слуха отходит на второй план. Хирургические операции в большинстве случаев нарушают функцию вестибулярного аппарата в по­раженном ухе. Если у пациента отсутствует остаточный слух, в устранении изнуритель­ных приступов может эффективно помочь лабиринтэктомия. Если пациент обладает достаточным слухом, эффективен хирургический метод перерезки нервов вестибу­лярного аппарата с применением аминогликозидов для лечения. Применение консер­вативных методов снижения давления в наполненном жидкостью эндолимфатическом мешочке не всегда дают положительный результат.

4. Как классифицируется шум в ушах?

Традиционно классификация шума в ушах, которой пользуются и в современной ме­дицинской литературе, базируется на понятиях объективного и субъективного шума. Объективный шум в ушах характерен для тех редких заболеваний, при которых по­является шум, слышный постороннему наблюдателю. Субъективный шум в ушах воз­никает у всех пациентов, которые ощущают звук, не поддающийся оценке со стороны. Классификация, более приближенная к практике и популярная среди оториноларингологов, классифицирует шум в ушах по его этиологии: сосудистый, наружного и среднего уха, мышечный, периферический и центральный нейросенсорный.

5. Является ли в норме слуховая труба открытым или закрытым органом?

У здорового человека слуховая труба закрыта и открывается только при появлении положительного давления в носоглотке или при сокращении мышц во время напря­жения небной занавески, поднимающей мышцы неба или трубно-глоточной мышцы. Однако замечено, что при погружении водолаза слуховая труба функционирует как вибрирующий клапан, который под давлением остается закрытым, если его не от­кроет сам водолаз, непроизвольно или преднамеренно. Если труба не открывается, в среднем ухе может возникнуть баротравма, или "эффект сдавливания".

11. В каких случаях во время полета ушная боль возникает чаще: при подъе­ме или при снижении?

Во время взлета относительное давление в среднем ухе растет, вызывая выпячива­ние барабанной перепонки наружу. Если разность давлений составляет 15 мм рт. ст. или более, воздух пассивно выходит через слуховую трубу. Во время снижения отно­сительное давление в среднем ухе понижается, в результате чего барабанная пере­понка выгибается внутрь. Пассивная вентиляция через слуховую трубу становится затрудненной, и пассажиры обычно вынуждены принимать срочные меры, чтобы вы­ровнять давление, пользуясь, например, приемом Валсальвы. Большинство людей тяжелее переживает посадку, чем взлет.

12. Можно ли человеку летать на самолете, если ему сделана миринготомия и в ухо вставлена трубка?

Можно. Присутствие трубки или наличие разрыва барабанной перепонки искусст­венно создает систему выравнивания давления, которая работает в обход слуховой трубы. Следовательно, перепадов давления ощущаться не будет. Часто беспокоя­щихся родителей приходится уверять, что трубки идеально подходят для полетов. Однако важно, чтобы трубки были открытыми.

13. Можно ли детям летать на самолете во время простуды?

При полетах требуется нормальное функционирование слуховой трубы для вырав­нивания давления в среднем ухе. Поскольку у младенцев и маленьких детей после перенесенных респираторных инфекций небная занавеска и слуховая труба функцио­нируют плохо, им не рекомендуется отправляться в полет во время простуды. Одна­ко, если лететь совершенно необходимо, детей нужно научить периодически сглаты­вать или жевать жевательную резинку (младенцам можно дать бутылку с соской) для того, чтобы поддержать нормальную функцию слуховой трубы и предотвратить возникновение резкой боли и потерю слуха.

22. Как диагностировать разрыв барабанной перепонки?

Обычно врач может поставить диагноз разрыва барабанной перепонки с помощью пневмоскопии. Часто разрыв так велик, что не вызывает сомнений, тем не менее сле­дует подтвердить его наличие с помощью метода вдувания. Разорванная барабанная перепонка при вдувании неподвижна.

23. Как лечить острый разрыв барабанной перепонки, произошедший в резуль­тате баротравмы?

При простом разрыве лечения не требуется. Разрывы залечиваются сами в течение 8-ми недель. Пациент при этом должен следить, чтобы в ухо не попадала мыльная или грязная вода. Он не должен совершать погружения. При появлении гнойных или просто жидких выделений назначают антибиотики в каплях. Если в течение 3-х месяцев разрыв не закрывается, его можно заклеить бумажным пластырем. Плас­тырь служит мостом, под которым с помощью миграции эпителиальных клеток де­фект зарастает. Если не помогает бумажный пластырь, пациенту выполняют тимпанопластику.

25. Опишите кессонную болезнь внутреннего уха и приведите методы ее лече­ния.

При кессонной болезни в системе микроциркуляции образуются пузырьки азота, ко­торые блокируют венозное кровообращение внутри сосудов, в спиральных связках и полукружных каналах. В результате образуются кровоизлияния, формируется про­теиновый экссудат и возникает раздражение внутренней оболочки полости костных полукружных каналов. Для лечения предпочтительно применять гипербарическую оксигенацию.

28. Опишите признаки и симптомы баротравмы внутреннего уха.

Признаки и симптомы баротравмы внутреннего уха включают продолжительное го­ловокружение, нейросенсорную потерю слуха и/или выраженный шум в ушах после таких погружений, при которых кессонная болезнь маловероятна. Однако кессонная болезнь может иметь подобные же симптомы, и следует учитывать возможность ее возникновения в зависимости от потенциальной тяжести травмы.

32. Какие мышцы участвуют в механизме расширения слуховой трубы?

Прямо или косвенно связаны с функцией трубы следующие мышцы: напрягающая небную занавеску, поднимающая небную занавеску, трубно-глоточная, напрягаю­щая барабанную перепонку. Хотя и спорно, но, согласно многим анатомо-физиоло-гическим данным, считается, что в активном расширении слуховой трубы участвует только одна мышца - напрягающая небную занавеску.

7. Что такое "опасный треугольник"?

Это место, известное также как опасная зона, представляет собой треугольник с вер­шиной у назиона - средней точки лобно-носового шва (там, где соединяются лоб и нос), и сторонами, идущими к боковым углам рта, где венозная кровь от носа отте­кает внутрь черепа. По угловой вене кровь поступает во внутреннюю глазную вену, а потом в пещеристые пазухи. Эта система сосудов способствует распространению воз­будителей кожных носовых инфекций (например, стрептококков) во внутричереп­ное пространство.

10. Что такое носовой рефлекс?

Клинические наблюдения предполагают наличие слабо выраженной рефлекторной связи между верхним и нижним респираторными путями. Сильный раздражитель вызывает глубокую и распространенную кардиопульмональную реакцию, включая остановку дыхания и брадикардию. Такая реакция может быть основой возникновения синдрома остановки дыхания во сне. Более слабые стимуляторы, вызывая чихание, могут привести к удалению повреждающих раздражителей. Нажатием пальца под носом можно остановить чиханье, подавив носовой рефлекс!

19. Что такое риноманометрия?

Риноманометрия - это измерение внутриносового давления и воздушного потока в носу. Ранее измеряемые с помощью водяного столба и механических приборов, теперь эти показания получают путем использования электронной техники и компью­теров. Этот метод широко применяется в исследовательской работе, однако еще не достиг такого клинического статуса, как методы аудиометрии или вестибулярного контроля.

22. Назовите стандартные рентгенографические позиции при обследовании носа и пазух.

Прежде использовались четыре стандартных рентгенограммы.

1. Позиция Уотерса - затылок наклонен вниз, чтобы были хорошо видны верх­няя челюсть и пазухи.

2. Позиция Колдуэлла, или задне-передняя проекция, с ее помощью открывается возможность обзора сверху лобных и решетчатых пазух.

3. Латеральная проекция - обеспечивает верхний обзор клиновидной пазухи и задней стенки лобной пазухи.

4. От подбородка к верхушке черепа - обеспечивает возможность обзора свер­ху клиновидных пазух.Поскольку пазухи трудно наблюдать из-за закрывающей их кости, чаще всего исполь­зуется метод компьютерной томографии решетчатых пазух, при котором получа­ются 3-5 миллиметровые срезы решетчатых пазух без контраста. Этот метод позво­ляет обследовать все пазухи, особенно костно-канального комплекса.

1. Опишите анатомию носовой перегородки.

Передняя часть носовой перегородки сформирована хрящом (четырехугольный хрящ перегородки), задняя часть - сошником и перпендикулярной пластинкой ре­шетчатой кости, а спереди и снизу носовая перегородка сформирована гребнем верх­ней челюсти.

5. Перечислите причины возникновения перфорации перегородки.

Перфорация передней части носовой перегородки может произойти в результате травмы, манипуляции пальцами ("ковыряние" в носу) ихирургического вмешатель­ства (подслизистая резекция). Люди, работающие с хромом, часто страдают от перихондрита перегородки, приводящего к перфорации. Перфорация заднего отдела пе­регородки, захватывающая сошник и перпендикулярную пластинку решетчатой кос­ти, может быть результатом формирования гуммы при третичном сифилисе.

3. Какова патофизиология возникновения ринита?

Гиперемия сосудистой оболочки носа возникает из-за застойных явлений в крове­носных сосудах вследствие воздействия вазоактивных медиаторов и нервных стиму­лов. Ринорея возникает по причине гиперсекреции носовых желез с последующей транссудацией жидкости. Вегетативная нервная система ведает как тонусом сосудов, так и секрецией. При симпатической стимуляции сужаются сосуды, уменьшается секреция, в то время как парасимпатическая стимуляция расширяет сосуды и усили­вает секрецию носа. Зуд возникает в связи с выделением гистамина из тучных кле­ток и базофилов в результате антигенной стимуляции.

13. Что такое вазомоторный ринит?

Вазомоторный ринит - это идиопатическая носовая гиперемия и ринорея, не сопро­вождающиеся чиханием или зудом. После того как исключены все другие причины возникновения ринита, в диагнозе указывается вазомоторный ринит. При этом забо­левании из-за нарушения баланса вегетативной нервной системы и преобладания па­расимпатической системы происходит расширение сосудов и гиперфункция желез.

18. Что такое медикаментозный ринит?

Медикаментозный ринит возникает от употребления лекарств для устранения гипе­ремии слизистой оболочки полости носа. Чаще всего причиной его бывает продол­жительное употребление противоотечных препаратов местного действия. Считается, что состояние, близкое к ишемии, возникает вследствие сильного вазоконстрикторного эффекта противоотечных препаратов местного действия. Со временем этот эф­фект приводит к метаболическому накоплению веществ вазодилататирующего действия, ответственных за компенсаторное расширение кровеносных сосудов. С развитием сосудистой дистонии ситуация может стать необратимой.

19. Как долго можно применять противоотечные препараты местного действия для облегчения симптомов ринита?

Во избежание риска возникновения медикаментозного ринита противоотечные средства местного действия не следует применять дольше 3-5 дней.

28. Какую роль играет резекция видиева нерва при лечении ринита?

Видиев нерв обеспечивает симпатическую и парасимпатическую иннервацию слизи­стой оболочки носа. При вазомоторном рините, не поддающемся медикаментозному лечению, иссечение этого нерва снижает выделение слизи более чем у 90% пациен­тов. Некоторые специалисты возражают, что серьезный риск этой процедуры вклю­чает в себя возникновение офтальмоплегии, снижение функции слезовыделения и возникновение парестезии.

5. Опишите процесс развития верхнечелюстных пазух.

Верхнечелюстная пазуха развивается у человеческого зародыша в числе первых. Первоначальная пневматизация наблюдается на 65-70 день эмбрионального разви­тия плода. При рождении размер этой пазухи 4-7 мм в диаметре. Дальнейший рост верхнечелюстной пазухи происходит в две фазы. Первая фаза продолжается с мо­мента рождения до 3-летнего возраста. В конце этого возрастного периода дно пазу­хи располагается примерно в 4-5 мм над уровнем основания носа. Второй период роста - от 7 лет до подросткового возраста. В этом возрасте пазуха опускается на 3-4 мм ниже уровня основания носа. Позднее у взрослого человека дно пазухи мо­жет находиться на 5-10 мм ниже основания но са, а корни второго верхнечелюстного премоляра, первого и второго верхнечелюстного моляра могут врезаться внутрь по­лости пазухи. Средний объем пазухи у взрослого человека составляет 14,75 мл.

21. Какое клиническое значение имеет пузырек носовой раковины?

Термином "пузырек носовой раковины" (concha bullosa) обозначают наполнение воз­духом средней носовой раковины. Примерно 30% людей имеют буллезную носовую раковину и в большинстве случаев это не проявляется симптоматикой. Если естест­венная дренажная система буллезной носовой раковины прекращает функциониро­вать, то возникшую патологическую симптоматику можно устранить хирургическим дренажом. Это также может вызвать расширение средней носовой раковины. Увели­ченная раковина, по-видимому, негативно влияет на вентиляцию околоносовых па­зух и функцию ресничек в клетках с лизистой оболочки костно-канального комплек­са. Для устранения заложенности приходится хирургическим путем удалять одну стенку раковины или всю буллезную носовую раковину.

15. Ставя пациенту диагноз "синусит", не рискуем ли мы пропустить злокаче­ственные образования в полости носа и пазухах?

По сравнению с синуситом, злокачественные опухоли в полости носа и пазух встре­чаются крайне редко. На ранней стадии развития опухоли симптоматика минималь­ная и сводится к увеличению толщины стенки пазухи или какого-то другого участ­ка. Местные симптомы включают в себя носовое кровотечение, проптоз, тризм (су­дорожное сжатие челюстей), припухлость щеки или неба, паралич черепного нерва, онемение кожи в области лица и повышенную подвижность верхних зубов. Метаста­зы в лимфатические узлы отмечаются редко и обычно свидетельствуют о плохом прогнозе.

9. Что такое медикаментозный ринит? Какое лекарственное средство его вы­зывает?

Медикаментозным ринитом является рецидивирующий ринит, который возникает при применении противоотечных средств местного действия, обычно спустя 5 дней после начала курса лечения. Эти средства применяются в дополнение к антибиоти­кам при лечении большинства синуситов для уменьшения местного отека слизистой оболочки, улучшения доступа воздуха и облегчения выхода продуктов секреции че­рез отверстие пазухи. Средства местного и общего действия сужают сосуды благода­ря альфа-адренергическому эффекту. Использование средств местного воздействия дол­жно быть ограничено пятью днями, хотя противоотечные средства общего действия (псевдоэфедрин, фенил пропаноламин) можно применять дольше. Пациентов, при­нимающих противоотечные средства общего действия, необходимо наблюдать, что­бы предотвратить возникновение таких побочных эффектов как, например, нервоз­ность, бессонница, тахикардия и повышенное артериальное давление.

24. Что такое болезнь Венсана ("изрытый рот")?

Острый язвенно-некротический гингивит, или болезнь Венсана, вызывается синер-гичной инфекцией, обусловленной многочисленными анаэробными бактериями, об­наруживаемыми у подростков и молодых людей. Многие факторы увеличивают вос­приимчивость к деструктивному воздействию бактерий. К ним относятся болезни, вызывающие ослабление организма, неправильное питание, психогенные факторы и заболевания, протекающие с деградацией личности. Этим заболеванием не страда­ют пациенты без зубов.

Больные обычно жалуются на язвы, возникающие по краям десен. При физикальном осмотре типичные изменения похожи на пробитые кратероподобные углубления на межзубном бугорочке и вдоль краев десен. Они покрыты серой псевдомембраной, содержащей фибриновую сеть, некротизированные эпителиальные клетки и различ­ные микроорганизмы. Во время обострения пациент может чувствовать недомога­ние, у него повышается температура тела, отмечается местный лимфаденит, запах изо рта, усиленное слюноотделение и спонтанное кровотечение из десен. Лечение включает местное воздействие (тщательная гигиена полости рта, удаление костной мозоли) и применение антибиотиков против анаэробных организмов.

1. Назовите пять сегментов лицевого нерва. Как они проходят и какова их длина?

1. Канальный: от ствола мозга к внутреннему слуховому проходу, 23-24 мм.

2. Лабиринтный: от дна внутреннего слухового прохода до лицевой щели, где фаллопиев - самый узкий, 3-5 мм.

3. Барабанный: от коленчатого узла лицевого нерва до пирамидального выступа, 8-11 мм.

4. Мастоидный: от пирамидального выступа до шилососцевидного отверстия, 10-14 мм.

5. Экстратемпоральный: от шилососцевидного отверстия до мимических лицевых мышц, заднего брюшка двубрюшной мышцы, шилоподъязычной кости и постаури-кулярной области, 15-20 мм

2. Назовите пять основных ветвей экстратемпорального сегмента черепного нерва VII. Что они иннервируют?

1. Шейная: кожную мышцу шеи.

2. Нижнечелюстная: нижнюю круговую мышцу рта; мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, а также подбородочную мышцу; нижнечелюстная ветвь проходит по поверхности к лицевой вене по заднему краю нижней челюсти.

3. Щечная: большую и малую скуловые мышцы; мышцу, поднимающую угол рта, щечную мышцу и верхнюю круговую мышцу рта; щечная ветвь проходит близко от протока околоушной железы.

4. Скуловая: нижние круговые мышцы глаза, скуловая ветвь соединяется со щеч­ной ветвью.

5. Височная: лобные мышцы; мышцу, сморщивающую бровь; мышцу гордецов (рас­правляет поперечные складки на лбу); верхние круговые мышцы глаза.

9. Что такое тест Ширмера?

Это метод оценки состояния парасимпатической иннервации слезной железы от боль­шого поверхностного каменистого нерва. При выполнении процедуры заложите бу­мажные полоски 5 х 35 мм в конъюнктивальный свод каждого глаза, замеряя уро­вень слезоотделения, определяя длину смоченной слезами бумаги в течение 5 минут. Тест Ширмера выявляет патологию, если установлено 25%-ное понижение слезоот­деления с пораженной стороны по сравнению с нормой, 30%-ное понижение слезоот­деления с пораженной стороны по сравнению с полным слезоотделением или менее 25 мМ двухстороннего слезоотделения.

24. Что такое ушной опоясывающий лишай и синдром Рамсея Ханта?

Ушной опоясывающий лишай в своей простейшей форме характеризуется сильной болью в ухе, а также появлением пузырьков на поверхности наружного слухового про­хода и на ушной раковине, что указывает на активацию "дремлющего" вируса опоясы­вающего лишая (ветряной оспы), который поразил афферентные сенсорные нейроны. С распространением вирусной инфекции, когда вовлекаются также эфферентные дви­гательные аксоны лицевого нерва, развивается синдром Рамсея Ханта. Этот синдром характеризуется одновременными: 1) параличом лицевого нерва и 2) везикулезной сыпью на коже головы и шеи, распространяющейся от пораженного черепного нерва или шейного нервного сплетения. Лечение состоит в назначении наркотических анальге­тиков для облегчения боли, постепенно уменьшаемых доз стероидов внутрь против воспаления и ацикловира для торможения ре пликации ДНК вируса. Если начнется вторичное бактериальное воспаление наружного уха, можно применить раствор для закапывания в ухо антибиотика с гидрокортизоном.

1. В какой части пищевода чаще всего находят инородные тела?

95% всех инородных тел располагаются ниже перстнеглоточной мышцы. При сокращении этой мощной сфинктерной мышцы и констрикторов глотки ино­родное тело может переместиться в пищевод, но мышцы пищевода не могут продви­нуть его дальше. Остальные 5% инородных тел обычно обнаруживаются в местах анатомических сужений пищевода: в месте соединения желудка и пищевода, а также в углублениях пищевода, возникших из-за дуги аорты и левого основного ствола бронхов.

5. Какие едкие вещества при проглатывании вызывают наиболее сильное по­вреждение пищевода: кислоты или щелочи?

Кислоты вызывают коагуляционный некроз, который препятствует более глубоко­му проникновению кислоты. Щелочные вещества, напротив, становятся причиной возникновения разжижающего (коликвационного) некроза и поэтому имеют тен­денцию к более быстрому и глубокому проникновению сквозь слои ткани. И, тем не менее, сильные кислоты могут вызвать тяжелые ожоги и стриктуры.

6. Где находятся три анатомических сужения пищевода?

Верхний сфинктер пищевода, или перстнеглоточный, находится на уровне перстне­видного хряща. Передняя компрессия, образованная дугой аорты и левым основ­ным бронхиальным стволом, находится у взрослых приблизительно в 20-25 см от верхних резцов. Желудочно-пищеводное соединение располагается в 40-45 см. Указанная схема расположения важна, поскольку помогает обнаружить обычные места застревания инородных тел. Проглоченные едкие жидкости больше всего мо­гут повредить именно эти места.

23. Как лечить дисфагию или болезненность при глотании у пациентов с им­мунодефицитом?

У пациентов с иммунодефицитом можно с большой вероятностью подозревать ин­фекции в пищеводе. У ВИЧ-инфицированных пациентов самая распространенная причина симптомов заболевания пищевода - это Candida esophagitis. Первоначально проводится противогрибковая терапия флюконазолом или кетаконазолом. Симпто­мы заболевания пищевода у не ВИЧ-инфицированных пациентов с ослабленным иммунитетом, таких как реципиенты при трансплантации, вероятнее всего, обуслов­лены вирусными заболеваниями - герпесом или цитомегаловирусом, реже, канди-дой и грибками. Таким пациентам чаще всего выполняют эндоско пию и биопсию, что помогают установить диагноз.

5. Какие термины характеризуют изменения голоса по типу охриплости? Дисфония - отображает общее изменение качества голоса.

Диплофония - отображает звук, производимый вибрированием складок на двух различных частотах, показывает, что голосовые складки поражены по-разному.

Афония - появляется, когда голосовые складки не производят никакого звука. Та­кое нарушение часто возникает как вторичный признак при отсутствии прохожде­ния воздушного потока через голосовые складки или если не происходит сближения голосовых складок.

Стридор - указывает на шум, возникающий в верхних дыхательных путях во время вдоха, вследствие механического препятствия прохождению вдыхаемого воздуха. Стридор требует немедленной медицинской помощи, он не считается охриплостью. Он может наблюдаться одновременно с охриплостью, если препятствие возникает на уровне голосовых складок.

3. Какие существуют три потенциальных пути передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку?

Трансплацентарный, перинатальный (во время родов) и постнатальный (в период кормления грудью).

3. Какие показания для проведения прямой ларингоскопии?

1. Дополнительный осмотр при предполагаемой или уже обнаруженной патоло­гии внутри гортани (например, охриплость, опухоли в гортани).

2. Выполнение терапевтических процедур внутри гортани (например, удаление полипов на голосовых связках, расширение подскладочного пространства).

3. Предварительная подготовка к интубации (анестезиологи обычно используют ларингоскоп изогнутой формы и осматривают только заднюю часть гортани).

4. Предварительная подготовка перед введением жесткого бронхоскопа (исполь­зуется редко).

6. Как различаются проявления рака в этих трех отделах?

Верхний отдел гортани имеет сильно развитые лимфатические сосуды и лимфоуз­лы, билатеральные относительно пространства перед надгортанником и шеей. Коли­чество случаев поражения лимфатических узлов метастазами колеблется от 25 до 50%, в зависимости от стадии опухоли, 20-35 % метастазов - билатеральные. Опу­холи надгортанника, распространяющиеся в преднадгортанниковое пространство сквозь перфорацию хряща, достигают пространства около голосовой щели, которое сообщается со всей гортанью.

Рак среднего отдела возникает чаще, но, к счастью, эта область имеет ограниченный лимфатический дренаж. Опухоли опознаются рано по симптомам охриплости, а рас­пространение опухолей к шейным лимфоузлам происходит менее, чем в 10% случа­ев. Рак среднего отдела - обычно медленно растущая, хорошо дифференцированная опухоль, которая распространяется в предсказуемом направлении. Карцинома нижнего отдела часто бывает бессимптомной, слабодифференцирован-ной и проникает внутрь перстневидного хряща или проходит сквозь него, а затем в большинстве случаев поражает околотрахеальную или шейную лимфатическую систему. Прогноз неблагоприятный, поскольку к моменту постановки диагноза это уже запущенная стадия болезни.

16. Назовите методы лечения рака гортани.

Современные методы лечения рака гортани - это "органосохраняющая" терапия для сохранения голоса. Лучевая терапия идеально подходит как метод сохране­ния органов и дает прекрасные результаты на начальных стадиях болезни. Хирур­гическое лечение - это использование органосохраняющих методов: частичной ларингэктомии (горизонтальная - над голосовой щелью и вертикальная - геми-ларингэктомия), а также ларингофиссуры, кордотомии (частичное или полное удаление голосовой складки) и лазерной кордотомии. В отношении способов ле­чения далеко зашедших стадий заболевания нет единого мнения: пациенты, не желающие утратить голос, могут предпочесть органосохраняющие методы с ком­бинированной терапией (химиотерапия и лучевая терапия). Однако, если эти ме­тоды и лучевая терапия на начальной стадии болезни оказываются бессильными,потом дело доходит до по лной ларингэктомии. Почти полная ларингэктомия яв­ляется хирургической процедурой для лечения запущенной стадии болезни пу­тем создания физиологического сочленения слизистой оболочки с оставшимся черпаловидным хрящом для воспроизводства речевой функции. При такой мето­дике необходима трахеостомия.

25. Что нужно делать, если больной после операции охрип?

Чтобы не повредить возвратный гортанный нерв, хирургу всегда нужно его выде­лить и идентифицировать перед удалением ткани. Повреждение нерва за счет натя­жения или перерезки после операции необходимо оценить с помощью ларингоско­пии. Если возник односторонний паралич голосовых связок, этот факт следует задо­кументировать и поставить на контроль. При таком осложнении пациента нужно на­блюдать, по меньшей мере, в течение 6 месяцев. За этот период обычно проходят на­рушения, обусловленные травматическим натяжением.

6. Где располагается сплетение Киссельбаха?

Сплетение Киссельбаха, также известное как зона Литтла,- это зона с большим количе­ством анастомозов на передней части перегородки. Глазная ветвь внутренней сонной ар­терии разветвляется на переднюю и заднюю решетчатые артерии, питая верхнюю зад­нюю части перегородки. Внутренняя верхнечелюстная ветвь наружной сонной артерии разветвляется на клиновидно-небную и нисходящую небную артерии, питая заднюю часть перегородки. Верхняя губная ветвь лицевой артерии питает преддверие носа и нижнюю переднюю часть перегородки. Все эти артерии, соединяясь, образуют сплете­ние Киссельбаха, в зоне которого в 90% случаев и возникает носовое кровотечение.

8. У пациента сильное кровотечение. Что нужно прежде всего сделать, что­бы определить его источник?

Прежде всего, положите пациента так, чтобы он был хорошо освещен, и вам обоим было бы удобно. Обеспечьте себе защиту в виде халата и очков. Удалите все сгустки с помощью отсоса и штыковидных щипцов. Применение таких сосудосуживающих средств как фенилэфрин гидрохлорид 0,25% или кокаин 4% уменьшит отек и силу кровотечения.

12. Показано ли назначение антибиотиков при тампонаде?

Да. Передняя тампонада может стать причиной обструкции отверстия пазухи, и в ре­зультате может скопиться выпот. Задняя тампонада предрасполагает к скоплению выпота в пазухе и среднем ухе. Известно несколько случаев синдрома стафилокок­кового токсического шока в результате тампонирования. Поэтому следует профи­лактически применять антибиотики, активно воздействующие на флору носовой по­лости и Staphylococcus aureus. В этом случае хорошо себя показали цефалоспорин, амоксициллин с клавулановой кислотой.

7. Какова наиболее частая причина обструкции дыхательных путей у детей?

Острый ларинготрахеобронхит, или круп, является наиболее частой причиной стридора у детей. Обычно заболевают дети в возрасте до 2 лет, но он встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Болезнь часто связана с инфекцией в верхнем рес­пираторном тракте и характеризуется лающим кашлем при вдохе или двухфазным стридором. Стридор обычно является следствием отека подскладочного пространст­ва вследствие респираторной вирусной инфекции. Облегчения в большинстве слу­чаев можно добиться простыми домашними средствами, например увлажнением воздуха или прогулками на холодном воздухе ночью. Только в самых тяжелых слу­чаях возникает острая обструкция дыхательных путей, тогда применяются ингаляции с увлажненным кислородом, жидкостями и рацемический адреналин в аэрозоли. В последние годы для лечения крупа стали широко применять стероиды паренте­рально и/или вну трь. Они помогают во многих случаях избежать госпитализации. Осложнениями крупа являются отек легких, пневмония и сердечная недостаточность.

3. Какова функция миндалин и аденоидов?

Миндалины и аденоиды являются лимфоидными структурами и, соответственно, играют роль в иммунологии и выполняют защитную функцию, особенно дыхатель­но-пищеварительного тракта. Их значение не изучено до конца. Однако доказано, что эти структуры участвуют в выработке антител и продукции IgA, который задей­ствован в механизме защиты слизистой оболочки.

4. Какие кровеносные сосуды питают миндалины?

Миндалины снабжаются кровью от нескольких ветвей наружной сонной артерии. Это миндаликовая и восходящая небная ветви лицевой артерии, восходящая глоточная артерия, дорсальная язычная ветвь язычной артерии и небная ветвь верхнечелю­стной артерии.

9. Что такое перитонзиллярный абсцесс?

Заболевание характеризуется скоплением гноя в пространстве вокруг миндалины. Процесс развивается как инфекционный в периферической крипте небной миндали­ны, проникает через тонзиллярную капсулу и внедряется в перитонзиллярное про­странство.

10. Назовите этиологические факторы перитонзиллярного абсцесса?

Более чем у половины пациентов с перитонзиллярным абсцессом в анамнезе отмеча­лись инфекции миндалин. Аллергии и кариес считаются провоцирующими факторами. Микроорганизмы, обычно вызывающие тонзиллиты, также являются возбудителя­ми перитонзиллярных абсцессов, которые, однако, могут быть и следствием воздей­ствия анаэробных бактерий.

11, Существуют ли типичные признаки и симптомы перитонзиллярного абсцесса?

У пациентов с перитонзиллярным абсцессом в анамнезе часто указаны ангины про­должительностью 3-7 дней, лихорадка, дисфагия, боль при глотании, тризм и при­глушение голоса. Обструкция дыхательных путей возникает редко. При обследовании выявляется воспалительный процесс в ротоглотке с инфицированными и распухши­ми миндалинами. Перитонзиллярная область также опухает и воспаляется, смещаяв сторону от средней линии мягкое небо и язычок. Иногда при пальпировании мож­но наблюдать флуктуацию.

14. Каковы показания для удаления миндалин?

Обструктивная остановка дыхания во сне или легочное сердце Злокачественная опухоль или подозрение на нее Тонзиллит с фебрильными судорогами Постоянное или рецидивирующее кровотечение из миндалин

16. Каковы некоторые возможные показания для удаления аденоидов?

Рецидивирующее или хроническое заболевание среднего уха Обструктивная гипертрофия аденоидов Остановка дыхания во сне Исключительно ротовое дыхание или храп Рецидивирующий, хронический или острый аденоидит

22. Могут ли миндалины и аденоиды снова вырасти?

Если во время удаления миндалин и аденоидов лимфоидная ткань удалена не пол­ностью, остатки ее могут гипертрофироваться и снова вызвать появление симптомов болезни.

1. Каковы показания к трахеотомии?

Самым экстренным показанием к трахеотомии является обструкция дыхательных путей. Причинами обструкции дыхательных путей являются крупные опухоли, врожденные аномалии, тяжелые травмы верхней челюсти и лица, опухоли шеи вос­палительного характера. Трахеотомия также показана в том случае, когда пациенту необходима длительная вентиляционная поддержка. Трахеотомия облегчает сана­цию дыхательных путей от избыточной секреции (избыточных выделений продук­тов секреции дыхательных путей) и помогает предотвратить аспирацию.

2. Чем трахеотомия отличается от трахеостомии?

Трахеотомия - это создание временного альтернативного воздушного пути, а трахео-стомия представляет собой постоянную пли почти постоянную фистулу с проникно­вением сквозь кожу в трахею. Практически, оба термина используются как взаимо-заменяющие.

Дата добавления: 2015-07-25