Аденоиды.

Человек, как и всякое живое существо, должен уметь хорошо приспосабливаться к окружающему его миру. Для этого эволюция подарила ему замечательно организованную иммунную систему, состоящую, по современным представлениям, из ЦЕНТРАЛЬНЫХ органов иммуногенеза (костный мозг, вилочковая железа) и ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ, представленных лимфатическими узлами, селезенкой и лимфатической тканью, ассоциированной со слизистыми оболочками и кожей.

Лимфатическая ткань слизистых оболочек образует группы лимфатических фолликулов – ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ ГРУППЫ – это Пейеровы бляшки в кишечнике и окологлоточные миндалины. Окологлоточные миндалины вместе с региональными лимфатическими узлами входят в состав глоточного лимфоидного кольца Вальдейера. В лимфоидном глоточном кольце принято различать четыре группы наиболее выраженных локализованных скоплений лимфоидной ткани – четыре основные МИНДАЛИНЫ, названные так за внешнее сходство с миндальным орехом: 1-я и 2-я – нёбные миндалины (tonsilla palatinae), 3-я – глоточная миндалина (tonsilla pharyngea), 4-я – язычная миндалина (tonsilla lingualis).

Итак, подводя итог сказанному,

ПЕРВОЕ, что необходимо уточнить – МИНДАЛИНЫ – это термин, не отражающий ничего, кроме внешнего сходства данной фолликулярной группы с миндальным орехом;

ВТОРОЕ – все четыре миндалины и глоточная, и небные, и язычная, представляют неотъемлимую и чрезвычайно важную часть иммунной периферии, предназначенной для распознавания антигенов и формирования иммунных реакций;

ТРЕТЬЕ – одна из них – глоточная миндалина, расположенная в носоглотке, в структуре организации и функциональной анатомии иммунной системы, относится к БРОНХОАССОЦИИРОВАННОЙ лимфоидной ткани, а по месту расположения и функциональной близости к НАЗОАССОЦИИРОВАННОЙ лимфоидной ткани, при своем увеличении получает название АДЕНОИДОВ или аденоидных разращений.

Термин аденоиды, так же как и миндалины, основан на внешнем сходстве увеличенной глоточной миндалины с железой (adenos), точнее, это железистоподобное увеличение предсуществующей глоточной миндалины.

Прежде чем перейти к дальнейшему необходимо сформулировать основные ПРИНЦИПЫ организации лимфоидных скоплений (фолликулярных групп):

1. Принцип расположения – максимальная доступность фолликулярных групп для контакта с поступающими из вне веществами (атигенами, ирритантами, полютантами, с протеинами окружающего нас мира);

2. Принцип построения – лимфоидные группы имеют принципиально одинаковое строение; различия или особенности, не влияющие на принцип, определяются их расположением и ассоциативной принадлежностью или ассоциативностью;

3. Принцип взаимодействия – главное свойство всех лимфоидных групп - рециркуляция.

Что нам дает выделение этих трех пунктов? Ответ на, может быть, самый главный вопрос:

- “Как же должны выглядеть нормальные, здоровые миндалины у здоровых детей?

Миндалины детей, в период интенсивного накопления информации об окружающей среде, период формирования ДИНАМИЧЕСКОГО СТЕРЕОТИПА АДАПТИВНЫХ реакций, должны быть очевидно большого размера, бугристыми, с неровными краями, обилием углублений – хорошо развитыми лакунами, что необходимо для обеспечения максимального контакта с антигенами, без значительного увеличения своих внешних размеров, которые жестко ограничены размерами глотки. Это подтверждается и данными стереометрии. Общая поверхность лакун равна 295 см2, а общая поверхность слизистой оболочки, покрывающей половину глотки всего 45ти см2, т.е. площадь поверхности небных миндалин, таким образом, увеличивается в шесть раз!

Если это перевести на бытовой язык то, миндалины здоровых детей выглядят некрасивыми с общепринятой точки зрения. Но только при этих условиях они становятся максимально эффективными.

Так зачем же их удалять? Потому что их вид вам не нравится? В сущности, традиционная аденотомия и тонзиллэктомия – это способ отделаться от пациента, не решив проблемы. Беда в том, что миндалин не стало, а оставшаяся проблема начинает порождать проблемы новые.

Рисунок 1. АДЕНОИДЫ. Глоточная миндалина прикреплена к верхней и отчасти к задней стенке носоглотки. Миндалина внешне складывается из обычно 5 – 7 валиков или складок, идущих в сагиттальном направлении. В толще складок распологаются ФОЛЛИКУЛЫ и диффузная лимфоидная ткань. Бороздки или щели, разделяющие складки, формируют крипты. Поверхность складок усеяна мешкообразными ямками, которые представляются местом выхода гроздевидных слизистых желез – существенное отличие от всех остальных миндалин. Наличие большого количества секрета этих желез белого и желтого окрашивания, в виде вязких или пенистых полос, в обилии покрывающих крипты гипертрофированной глоточной миндалины или аденоидов свидетельствует об увеличении концентрации белка в обычно прозрачном, водянистом секрете этих желез, что характерно для перехода на преимущественно Th-2 цитокиновый тип реагирования или аллергическую реакцию. Размеры глоточной миндалины подвержены большим индивидуальным колебаниям. А.Г.Лихачев (1965) считает нормой следующие величины: толщина 5 – 7 мм, ширина 20 мм, длина (высота) 25 мм. Эти размеры весьма относительны, так как уже с 12 лет, а иногда и ранее наступает процесс физиологической инволюции глоточной миндалины. Но в детском возрасте глоточная миндалина часто находится в состоянии гипертрофии (увеличения) и тогда может простираться до хоан и в стороны до отверстий слуховых труб. Такая ситуация возникает чаще всего в трехлетнем возрасте в связи со склонность иммунной системы ребенка к преимущественно Th-2 типу цитокинового реагирования на окружающую среду или аллергической реакции. Боковые ответвления лимфоидной ткани глоточной миндалины вокруг фарингеальных устьев слуховых труб называются трубными миндалинами. Наибольшего развития трубные миндалины достигают у детей; у взрослых они сохраняются в виде небольших ямочек, наибольшее количество которых определяется в области слизистой оболочки медиальной стенки слуховых труб; в верхней трети слуховых труб они отсутствуют. Трубные миндалины представлены главным образом лимфоидной тканью. Фолликулы здесь встречаются редко.

Увеличенная до болезненных размеров глоточная миндалина, предсуществующая в носоглотке ребенка, по крайней мере с 7-ми месячного возраста внутриутробной жизни называется АДЕНОИДАМИ. Поэтому, выражение врача – ”у вашего ребенка появились аденоиды“ неправильно ориентирует пациентов и их родителей. Если аденоиды появились, то это нечто необычное и чаще вредное, требующее удаления.

Важной особенностью сосудистого русла миндалин является наличие в них своеобразных посткапиллярных вен с высоким эпителием, аналогичным эпителию выводных протоков желез, и характеризующимся своей способностью пропускать внутрь своего русла лимфоциты. Такие посткапиллярные вены – HEV от английского High Endothelial Venules обнаруживаются и в лимфатических узлах, и в Пейеровых бляшках, и в глоточных миндалинах. Поступающие по кровеносным сосудам Т-лимфоциты, благодаря сети посткапиллярных высокоэндотелиальных венул,задерживаются, образуя Т-зону (наивные Т-лимфоциты). Другим компонентом лимфоидной организации являются фолликулы, в которых кумулируются В-лимфоциты.

В миндалинах кольца Вальдейера сконцентрирована основная масса В-лимфоцитов. При врожденном дефекте созревания В-лимфоцитов (Х-сцепленная агаммаглобулинемия или болезнь Бруттона) у больного ребенка отмечается отсутствие или резкая гипоплазия миндалин и гипоплазия лимфатических узлов.

Фолликулы бывают двух типов: первичные и вторичные. Первичные фолликулы содержат В-лимфоциты, не участвовавшие ранее в иммунном ответе. На их поверхности определяются молекулы IgM и IgD. При активации В-лимфоцита, в результате распознавания подходящего специфического антигена и наличии соответствующих сигналов от других клеток, В-клетки начинают активно пролиферировать (клональная экспансия), и формирующийся клон переключается на синтез различных изотипов иммуноглобулинов (Ig). Гистологически это выражается в появлении, так называемых герминативных (зародышевых) центров и формировании вторичных фолликулов. В таких фолликулах,которые называются вторичными обнаруживаются главным образом В-лимфоциты, несущие IgG, а также определенное количество Т-клеток, участвующих в иммунном ответе. Различают ПЕРВИЧНЫЙ и ВТОРИЧНЫЙ иммунный ответы.

ПЕРВИЧНЫЙ иммунный ответ носит региональный характер и обеспечивается за счет периферических органов иммунной системы, дренирующих место попадания антигена, таких, например, как глоточная миндалина (tonsilla pharyngea). Антигенраспознающие рецепторы В-лимфоцитов представляют собой молекулы иммуноглобулинов. При связывании антигена с соответствующим рецептором и под влиянием цитокинов, вырабатываемых моноцитами, макрофагами, Т-лимфоцитами происходит активация В-лимфоцитов, которые начинают делиться и дифференцироваться, превращаясь в ПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ КЛЕТКИ. Часть активированных В-лимфоцитов превращаются в КЛЕТКИ ПАМЯТИ. Клетки памяти мигрируют в отдаленные участки иммунной системы, формируя иммунную память.

ВТОРИЧНЫЙ иммунный ответ, при повторном контакте с антигеном, развивается быстрее, он более эффективен и не зависит от места внедрения антигена,так как носит генерализованный характер. Среди антител, образующихся в процессе вторичного иммунного ответа, преобладают IgG (иммуноглобулины джи).

Чтобы понять для чего “появляются“ аденоиды следует выяснить, что это такое Th-1 и Th-2 лимфоциты?

Существует стереотип, что иммунная система состоит из двух основных клеточных типов:

В-лимфоцитов, которые секретируют иммуноглобулины и

Т-лимфоцитов,регулирующих эту секрецию: Т-лимфоциты, в свою очередь подразделяются на:

Th-лимфоциты (h=помощник), стимулируют секркцию;

Ts-лимфоциты (s=супрессор), задерживают секрецию.

Существование двух подтипов Th-лимфоцитов было впервые обнаружено у мышей относительно недавно. Th1-лимфоциты, которые продуцируют в основном IL-2 и INFγ, и Th2-лимфоциты, продуцирующие IL-4, IL-5, IL-6 – цитокины, вещества протеиновой природы, модулирующие синтез IgE – основную причину аллергической реакции. Известны активирующая роль IL-4 (источник –Th2-лимфоциты) и ингибирующее (угнетающее) влияние INFγ (источник – Th1) на синтез IgE.

Учитывая сказанное, логичным было бы желание узнать:

- является ли базисом адаптивной реакции у пациентов с, аденоидами существование аномалии распределения активности между Th2 и Th1-лимфоцитами? и

- может ли преобладание Th2-лимфоцитов служить объяснением связи гипер-IgE-эозинофилии через увеличение фармакологической активности IL-4, IL-5, IL-6, основных цитокинов продуцируемых Th2-лимфоцитами? ОТВЕТ НА ОБА ЭТИ ВОПРОСА – ДА!

Теперь, когда нам более или менее известен и понятен механизм взаимодействия фолликулярных групп с протеинами окружающей среды, механизм регуляции клеточномолекулярных взаимодействий и превращений, попытаемся выяснить причину и НЕОБХОДИМОСТЬ увеличения глоточной миндалины, т.е. формирования аденоидов (превращения глоточной миндалины в аденоиды). Обратимся к рисункам.

На рисунке 2 показаны основные структуры, принимающие участие в иммуногенезе и формировании адаптивных реакций в раннем детском возрасте, относящиеся к верхним дыхательным путям.

Еще глубже расположены венозные синусы, ответственные за эректильный механизм носа.

Здесь показано устройство мерцательного эпителия слизистой оболочки носа. Расположенное сразу под эпителием субэпителиальное сосудистое сплетение обеспечивает реализацию проточного механизма носа.

Еще глубже расположены венозные синусы ответственные за эректильный механизм носа.

Рисунок 2. КАК УСТРОЕН НОС. Полость носа разделена перегородкой носа на две половины. Основная цель такого разделения – это возможность самоочистки одной из половин за счет срабатывания проточного механизма носа и активации слизистых желез соответствующей половины, в то время, когда другая половина носа обеспечивает непрерывность носового дыхания. Главный механизм этого уникального для организма явления получил название носовой цикл. На наружной стенке полости носа расположены носовые раковины: нижняя, средняя и верхняя носовые раковины. Главная их функция защита от проникновения в полость носа и далее в бронхи нежелательных посетителей. Нижняя носовая раковина может закрывать вход и выход (хоаны) из полости носа за счет особого строения своей слизистой, имеющей венозные синусы, которые заполняясь кровью способны многократно увеличивать свой объём, наподобие кавернозных тел мужского детородного органа – эректильный механизм. Средняя носовая раковина, за счет того же механизма, обеспечивает защиту околоносовых пазух, закрывая собой естественные соустья наиболее крупных и важных околоносовых пазух. Не случайно, практически все пазухи дренируются через средний носовой ход, что облегчает задачу средней носовой раковине. Далее, за хоанами, в носоглотке расположена глоточная миндалина, способная, за счет увеличения просвета своей венозной системы и образования своеобразной венозной подушки, увеличить свои размеры до контакта с хоанами и образования, в некоторых случаях, аденохоанальной ассоциации.

Дата добавления: 2015-07-19