Выписной эпикриз

№ амбулаторной карты/истории болезни № 10380
ФИО пациента Чижикова Ульяна Григорьевна

Дата рождения 24.11.2003, Возраст 10 лет 9 мес, Пол женский
Национальность русская
Адрес проживания г. Астана, ул. Абыралы, д.14, кв. 1

Находилась на лечении в отделении педиатрия №2 с 31.08.14 – 10.09.2014 г.

Основной диагноз: Сахарный диабет 1тип, впервые выявленный. Кетоацидоз 1.

Жалобы при поступлении: на слабость, плохой аппетит, похудание, повышенную утомляемость, повышенное мочеиспускание, жажду

Анамнез заболевания: Со слов родителей похудание и повышенное употребление жидкости в течение последней недели. За день до госпитализации – наросли слабость, утомляемость. Появилась рвота, одышка, вызвана бригада СП. Проведено промывание желудка. Состояние без улучшения, повторно вызвана бригада СП, определена гипергликемия, по экстренным показаниям госпитализировна в реанимационное отделение ГДБ № 2.

В приемном покое определена КЩС рН 7,020

Анамнез жизни: От 1 беременности, на фоне резус отрицательной принадлежности, 1 родов, роды самостоятельно в сроке 39 недель. Вес при рождении 3350, рост 52см. Аллергологический анамнез: антибиотики пенициллинового ряда

Наследственность: по сахарному диабету не отягощена, у мамы зоб

Привита по календарю

Объективные данные на момент осмотра: Состояние: средней степени тяжести. Тяжесть состояния обусловлена обменныцми нарушениями, кетоацидозом, дегидротацией. Менингеальные знаки: нет. В физическом развитии соответствует возрасту: рост см (4 ц.к.) вес 40 (4 ц.к.). повышенного питания. Телосложение правильное; Цвет кожных покровов: бледные. Кожные покровы сухие. Наличие сыпи: нет; Тургор тканей: снижен; Подкожно-жировая клетчатка развита: умеренно Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерно, преимущественно на животе. Отеки: нет Мышечная система: удовлетворительная; Костно-суставная система: без деформаций; Дыхание через нос: свободное. Аускультативно в легких дыхание: везикулярное. Перкуссия легких: ясный легочный звук; Хрипы: отсутствуют; Область сердца: не изменена; Тоны сердца: ясные; Ритм сердца: правильный; Зев: не гиперемирован; Язык розовый, сухой, налетов нет. Губы сухие, заеды в углах рта. Аппетит: сохранен; Живот увеличен в объеме, при пальпации: мягкий; безболезненный. Печень: +0,5 см от края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Селезенка: не пальпируется; Стул оформленный. Мочеиспускание свободное; безболезненное.
Данные лабораторного обследования:

ОАК – Нв 162 г/л, эр 6,1, Л 28,6, п/6, с/86, м/2, л/6, ЛИИ 12,2

КЩС рН 7,020, глюкоза при поступлении 30,3 ммоль/л

Электролиты – натрий 137,4, К 4,51, СА 1,38 ммоль/л

Кетонурия +++

ОАМ 31.08.14 – кетонурия +++, глюкоза +++, эпит 2-3 в п/зр, Л 1-2 в п/зр

БАК 02.09.14 билирубин общий 5,2 мкмоль/л, прямой билир 1,17 мкмоль/л, АСТ 4,0 е/л, АЛТ 36 ед/л, креатинин 145,2 ммоль/л, общий белок 96 г/л

Кс окулиста – патологии не выявлено

УЗИ ОБП– усиление сосудистого рисунка печени, УЗИ почек – без структурных изменений

Гликемический профиль

23,3 – 22,1 /16.1 – 12.1 /13.2 – 11,4 – 16,3 ммоль/л

Дата	8.00ч	10.00ч	13.00ч	15.00ч	18.00ч	20.00ч	22.00ч	03.00
2.09	12,0	4,9	7,6	11.8	9.6	18.2	11.1	12.2
3.09	18,0	19,9	17,1	19,9	17,0	13,0	12,2	10,6
4.09	18,0	13.2	11.8	15.8	16.7	16,3	14.2	15.1
5.09	18,4	18,1	16,2	12,3	15,7	14,7	15,7	15,4
6.09	16,6	14,7	17,6	12,9	15.8	14,3	12,8	12.9
7.09	21.4	14,3	9,7	7,6	9,1	10,9	11,6	11,6
8.09	15,6	18.3	14,0	9,7	10,9	10,7	10,5/9,7	12,7/15.9/11,6
9.09	12,1	11,5	10.2	7,4	10.1	7,8	8.8
10.09	12.5	9,7	7.5	10,2	14,3	9,7	7.1	8,5
11.09	9,1

Проведенное лечение:

1. Режим общий

2. Стол: №9, обучена питанию

3. Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации физ раствор 200,0 в/в капельно № 5

4. Переведена на инсулинотерапию коротким инсулином из расчета 0,5 ед/кг, затем на комбинированную схему – левемир в 8.00 – 6 ед, в 22 6 ед, новорапид 6-5-5 ед п/к

5. Обучение по питанию, проведению инъекций инсулина

Состояние в динамике с улучшением. Кетоацидоз купирован. Гликемия относительно стабильная. Диету соблюдает. Реакция на осмотр: адекватная. Положение больного: активное. Телосложение правильное; Цвет кожных покровов: нормальный. Влажность кожных покровов: нормальная; Наличие цианоза: нет; Наличие сыпи: нет; Эластичность кожных покровов: эластична. На момент осмотра носовое дыхание свободное. Тургор тканей: улучшился; Подкожно-жировая клетчатка развита: достаточно. Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерно. Мышечная система: удовлетворительная. Отеков нет. Перкуторный звук над легкими: легочный. Аускультативно в легких дыхание проводится по всем полям. Хрипы нет. Наличие одышки: нет. Тоны сердца: ритмичные; Ритм сердца: правильный; Аппетит: сохранен. Зев: розовый Живот в акте дыхания: участвует. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный; Печень: у края реберной дуги, пальпация безболезненна; Стул: регулярный; Мочеиспускание: безболезненное, свободное.

Мама и ребенок обучены подсчету питания, правилам пользования ультракоротким инсулином (инъекция перед едой), правилам контроля кетонуриии (при гликемии выше 13 ммоль/л), правилам постановке п/к инъекций

Рекомендации:

Взять на учет эндокринолога по месту жительства

Наблюдение у педиатра по м/жительства, наблюдение эндокринолога 1 раз в месяц с направлением от уч. Педиатра

Строгое соблюдение диеты №9: расчет питания по ХЕ (обучена),

Контроль гликемии не менее 4 раз в день

Инсулинотерапия – новорапид 6-5-5 ед с коррекцией по питанию и гликемии, левемир утром 6,0 вечером 6,0 ед.

Профилактика липодистрофии (менять места инъекций).

Профилактика ОРВИ

Через 4 мес освидетельствование МСЭК

Карантина в отделении нет.

Ф.И.О. Лечащий врач Абдуахасова Г.К.

Ф.И.О. Зав. отделением Уандикова А.Б.

Выписку на руки получила, претензий по лечению нет, с рекомендациями ознакомлена

Дата добавления: 2015-07-17