Ободочная кишка. 8

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА

Оглавление

Оглавление. 1

НИЖНИЙ ЭТАЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ .. 2

Правый брыжеечный синус. 2

Левый брыжеечный синус. 2

Правый боковой канал. 2

Левый боковой канал. 3

Карманы брюшины в области илеоцекального угла. 4

Брюшинный карман брыжейки сигмовидной кишки. 4

Тонкая кишка, intestinum tenue. 4

Проекция петель тонкой кишки. 5

Длина тонкой кишки. 5

Диаметр тонкой кишки. 5

Аномалии развития тонкой кишки. 5

Верхняя брыжеечная артерия. 5

Экстраорганные вены тонкой кишки. 6

Лимфатические сосуды.. 6

Иннервация тонкой кишки. 8

Толстая кишка, intestinum crassum.. 8

Ободочная кишка. 8

Взаимоотношения толстой кишки с брюшиной. 8

Восходящая ободочная кишка. 8

Правый изгиб ободочной кишки. 9

Левый изгиб ободочной кишки. 9

Нисходящая ободочная кишка. 9

Сигмовидная кишка. 9

Общая брыжейка. 9

Топографоанатомическая характеристика отделов толстой кишки. 10

Илеоцекальный отдел кишки. 10

Конечный участок подвздошной кишки. 10

Слепая кишка. 10

Восходящая ободочная кишка. 11

Правый мочеточник. 11

Поперечная ободочная кишка. 11

Левый изгиб ободочной кишки. 11

Левый мочеточник. 12

Сигмовидная ободочная кишка. 12

Кровоснабжение ободочной кишки. 12

Верхняя брыжеечная артерия. 12

Нижняя брыжеечная артерия. 12

Артериальное кровоснабжение илеоцекального отдела. 12

Артерия червеобразного отростокa. 12

Артерии восходящей ободочной кишки. 12

Артерии нисходящей ободочной кишки. 13

Артерии сигмовидной ободочной кишки. 13

Лимфатическая система толстой кишки. 15

Иннервация ободочной кишки. 15

НИЖНИЙ ЭТАЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Нижний этаж брюшной полости простирается от mesocolon transversum до полости малого таза; здесь находятся тонкая кишка (начиная с нижнего отдела двенадцатиперстной кишки) и толстая кишка (рис. 1).

В местах перехода с брюшной стенки на органы и с органов на брюшную стенку брюшина образует различной формы углубления: карманы, синусы, каналы. В нижнем этаже брюшной полости выделяют два брыжеечных синуса, два боковых канала и пять наиболее часто встречающихся карманов.

Тощая и подвздошная части тонкой кишки связаны с задней брюшной стенкой широкой и мощной дупликатурой брюшины — брыжейкой тонкой кишки, mesenterium. Корень брыжейки, radix mesenterii, начинается на уровне левой половины II поясничного позвонка у flexura duodenojejunalis и проходит косо — сверху вниз, слева направо впереди позвоночника до правой подвздошной ямки. Он пересекает на своем пути конечный отдел duodenum, брюшную аорту, нижнюю полую вену, правые мочеточник и m. psoas. Длина корня брыжейки по линии прикрепления его к задней стенке живота колеблется от 15 до 23 см.

Между листками брюшины в клетчатке брыжейки располагаются верхняя брыжеечная артерия со своими ветвями, одноименные вены, нервы и лимфатические узлы и сосуды. Ширина (высота) брыжейки — расстояние от корня до стенки кишки — в начальном отделе тощей кишки равна 1—2 см, затем она постепенно возрастает до 13—17 см, достигая в нижних отделах подвздошной кишки максимума (20— 25 см), а затем вскоре уменьшается, сходя на нет у места перехода подвздошной кишки в слепую. Ширина брыжейки подвержена большим индивидуальным колебаниям.

Корень брыжейки делит пространство, заключенное между частями ободочной кишки, на два брыжеечных синуса.

Правый брыжеечный синус (пазуха), sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной кишкой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Спереди он нередко прикрыт большим сальником. Правый брыжеечный синус отграничен от малого таза терминальным отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыжеечным синусом имеет сообщение над двенадцатиперстно-тощим изгибом тонкой кишки.

При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается верхнеправый угол синуса. Синус обычно выполнен петлями тонкой кишки.

Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. По размерам он больше правого. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева — нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа — брыжейка тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко сообщается с полостью малого таза. Он также выполнен петлями тонкого кишечника. Верхний отдел левого синуса спереди обычно прикрыт большим сальником, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Наиболее глубоким местом является верхнелевый угол синуса.

Правый боковой канал, canalis lateralis dexter, расположен между боковой стенкой живота и правым (восходящим) отделом ободочной кишки, лежащим мезоперитонеально. Вверху канал переходит в задний отдел правого поддиафрагмального пространства, внизу — в правую подвздошную ямку. Глубина и длина канала представляют большие индивидуальные различия. Иногда он может быть разделен брюшинными связками, натянутыми между боковой стенкой брюшной полости, слепой и восходящей ободочной кишкой, на ряд отсеков.

Рисунок 1. Органы нижнего отдела брюшной полости, вид спереди

1 — colon ascendens; 2 — caecum; 3— plica ileocaecalis superior; 4 — зонд в recessus ileocaecalis superior; 5 — intestinum ileum; 6 — radix mesenterii; 7 — colon sigmoideum; 8 — mesocolon sigmoideum; 9 — colon descendens; 10 — plica rectovesicalis; 11—rectum; 12 — vesica urinaria; 13 — cavum pelvis; 14 — appendix vermiformis; 15 — mesoappendix; 16 — зонд в recessus ileocaecalis inferior; 17 — plica ileocaecalis inferior.

Левый боковой канал, canalis lateralis sinister, ограничен левой боковой стенкой брюшной полости, покрытой париетальной брюшиной, и левым (нисходящим) отделом ободочной кишки, расположенным также мезоперитонеально. В горизонтальном положении наиболее глубоким является верхний отдел канала на уровне конца XI ребра. Диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, вверху отграничивает боковой канал от ложа селезенки и левого поддиафрагмального пространства. Внизу левый боковой канал свободно переходит в левую подвздошную ямку и затем в малый таз. Глубина и длина левого канала также индивидуально изменчивы.

Переход двенадцатиперстной кишки в тощую выглядит в виде изгиба и называется flexura duodenojejunalis. Он обычно расположен слева у тела II—III поясничного позвонка под корнем mesocolon transversum. Позади изгиба имеется обычно карман (углубление), называемое геcessus duodenojejunalis. Он ограничен спереди plica duodenojejunalis, складкой брюшины между изгибом и корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади — париетальным листком брюшины задней брюшной стенки, сверху — mesocolon transversum, снизу — верхнимкраем двенадцатиперстно-тощего изгиба. Отверстие этого углубления обращено влево, глубина его варьирует в пределах нескольких сантиметров. Однако в некоторых случаях recessus duodenojejunalis может быть больших размеров, превращаться в карман, уходящий в забрюшинную клетчатку, образуя грыжевой мешок. В этот мешок могут проникать петли тонкой кишки, образуя, таким образом, истинную внутреннюю грыжу в области flexura duodenojejunalis, именуемую грыжей двенадцатиперстно-тощего изгиба, или грыжей Трейтца.

Карманы брюшины в области илеоцекального угла. Между верхним краем концевой части подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишки имеется углубление — recessus ileocaecalis superior; между нижней поверхностью терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой — recessus ileocaecalis inferior; оба кармана образованы одноименными складками брюшины. Позади слепой кишки выявляется recessus retrocaecalis. В некоторых случаях они могут также увеличиваться в размерах и превращаться в места внутренних грыж илеоцекального отдела.

Брюшинный карман брыжейки сигмовидной кишки, recessus intersigmoideus, встречается довольно часто. Вход в карман в большинстве случаев представляет собой круглое или овальное отверстие. Полость кармана имеет воронкообразную или цилиндрическую форму. Межсигмовидный карман ограничен спереди брыжейкой сигмовидной кишки, сзади — париетальной брюшиной и открывается в левый боковой канал брюшной полости. Здесь также возникают аналогичные условия для образования внутренних грыж.

Тонкая кишка, intestinum tenue

Тонкая кишка представляет собой участок пищеварительного тракта между желудком и толстой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку.

В клинической практике принято называть тонкой кишкой лишь интраперитонеальную часть ее, имеющую свою брыжейку, intestinum tenue mesenteriale, т. е. от flexura duodenojejunalis до слепой кишки, включающую тощую кишку, jejunum, и подвздошную, ileum. Четкой границы между ними нет, однако на долю тощей кишки приходится ²/₅ общей длины брыжеечной части, а на долю подвздошной — ³/₅.

Начало и конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости и имеют топографическое постоянство. На всем остальном протяжении тонкая кишка имеет различной ширины брыжейку, котораяобеспечивает подвижность тонкой кишки и положение ее в виде петель в брюшной полости. С трех сторон, как ободом, их окаймляют отделы толстой ободочной кишки, intestinum colon; сверху — поперечная ободочная, colon transversum; справа — восходящая ободочная, colon ascendens, слева — нисходящая, colon descendens, переходящая в сигмовидную кишку, colon sigmoideum. Поскольку длина брыжейки в разных ее отделах неодинакова, кишечные петли в брюшной Полости располагаются в несколько слоев: одни — поверхностно, соприкасаясь спереди с большим сальником и передней брюшной стенкой, другие — глубоко, прилегая к задней стенке брюшной полости. При брахиморфном телосложении чаще наблюдается горизонтальное положение петель тонкой кишки, при долихоморфном — вертикальное, при мезоморфном — косое.

Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, margo mesenterialis, противоположный — свободным, margo liber.

По брыжеечному краю между листками брыжейки имеется узкая полоска кишечной стенки, не покрытая брюшиной, pars nuda. Ширина ее прямо пропорциональна толщине брыжейки и равна в начальной части тощей кишки 0,2— 0,5 см; в терминальном же отделе подвздошной кишки она может достигать 1,5 см. Швы при наложении кишечных анастомозов в области, лишенной брюшины, непрочны и часто расходятся, что следует учитывать, проводя дополнительные меры перитонизации этого участка.

Проекция петель тонкой кишки на переднюю брюшную стенку соответствует чревной и подчревной областям.

Длина тонкой кишки у трупов взрослых людей обоего пола колеблется от 3 до 8 м, в среднем 6,80 м. При жизни вследствие наличия мышечного тонуса кишечник короче.

Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела, где он колеблется от 3,5 до 4,8 см, к конечному, где он равен у места впадения в толстую 2,0—2,7 см. Этим фактом объясняются, по-видимому, наиболее часто встречающиеся обтурационная непроходимость и задержка инородных тел именно в конечном отделе тонкой кишки.

Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило, хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения flexura duodeno-jejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой кишки.

Для определения приводящей и отводящей петель можно применить способ Вильмса — Губарева. Извлеченную из брюшной полости кишечную петлю фиксируют в ране и прослеживают ход соответствующей ей части брыжейки до позвоночника. Если брыжейка оказывается скрученной, ее необходимо расправить и кишечную петлю установить по ходу корня брыжейки, т. е. сверху вниз и слева направо. При этом слева и вверху будет располагаться приводящий, а справа и внизу — отводящий конец кишки.

Аномалии развития тонкой кишки связаны главным образом с нарушениями внутриутробного развития. Среди них следует назвать атрезии кишки, стеноз ее, врожденное расширение тонкой кишки, разные степени нарушения поворота кишечника и др. Особо следует выделить патологию обратного развития желточно-кишечного протока, в результате чего сохраняется дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля), diverticulum ilei (Meckeli), который может быть коротким культеобразным выпячиванием тонкой кишки, иметь коническую, цилиндрическую или колбовидную форму и различные размеры. Длина его непостоянна — от 1,2 до 10—12 см. Дивертикул встречается в 2—3 % случаев и чаще в нижних отделах подвздошной кишки на расстоянии 25—125 см от впадения ее в слепую кишку.

Различают внеорганную и внутриорганную системы кровообращения тонкой кишки. Мы ограничиваемся только описанием экстраорганного кровообращения ее. В неорганная артериальная система представлена системой верхней брыжеечной артерии: ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами.

Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, отходит от брюшной аорты под острым углом на уровне I поясничного позвонка, на 1—2 см ниже чревного ствола (рис. 2). Диаметр ее начального отдела у взрослых в среднем равен 9 мм. Вначале она идет впереди аорты и отделена от нее левой почечной веной. Спереди от верхней брыжеечной артерии располагаются селезеночная вена и поджелудочная железа. Идя забрюшинно, сверху вниз сзади шейки поджелудочной железы, артерия ложится на переднюю поверхность ее крючковидного отростка, выходит из-под нижнего края железы, пересекает сверху вниз горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки и входит в брыжейку тонкой кишки. В некоторых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать двенадцатиперстную кишку, вызывая артериомезентериальную непроходимость кишечника.

В толще брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная артерия идет в сопровождении одноименной вены сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево. Заканчивается она в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью — a. ileocolica.

От верхней брыжеечной артерии у нижнего края поджелудочной железы, как указано выше, отходят самостоятельно или одним стволом нижние передняя и задняя панкреатодуоденаль-ные артерии. От выпуклой ее поверхности влево отходят ветви для тонкой кишки, от вогнутой вправо и вверх — для восходящей и поперечной ободочной кишки.

Тонкокишечные ветви (12—16) подразделяются на тощекишечные артерии, аа. jejunales, и подвздошно-кишечные, аа. ileales. Каждая из названных артерий на определенном расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая — с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. От них дистально отходят новые ветви, которые, раздваиваясь и соединяясь между собой, образуют аркады второго порядка. От последних в свою очередь отходят ветви, образующие аркады третьего и более высокого порядков. Обычно насчитывается от 3 до 5 аркад, калибр которых уменьшается по мере приближения их к стенке кишки.

Последний ряд артериальных аркад, наиболее близко расположенных к стенке кишки, образует как бы непрерывный сосуд, который получил название параллельного, или краевого. Он отстоит от края кишки на 1—3 см. От «параллельного» сосуда к брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии. Один прямой сосуд снабжает кровью ограниченный участок тонкой кишки.

Учитывая, что прямой сосуд снабжает кровью ограниченный участок кишки, повреждение таких сосудов на протяжении 3—5 см и более нарушает кровоснабжение на этом участке. Поэтому при отрыве брыжейки вблизи тонкой кишки соответствующий участок кишки будет лишен кровоснабжения и подлежит резекции. При наложении кишечных анастомозов прямые артерии необходимо щадить. Ранения и разрывы брыжейки в пределах аркад хотя и сопровождаются более обильным кровотечением, но не ведут к нарушению кровоснабжения кишки благодаря наличию хорошего коллатерального кровоснабжения через соседние аркады.

Экстраорганные вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в систему венозных аркад, которые образуют вены тощей, vv. jejunales, подвздошной кишки, vv. ileales, и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. Все экстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior. Общее количество вен тонкой кишки колеблется от 7 до 27, в среднем — 18.

Верхняя брыжеечная вена идет в корне брыжейки параллельно одноименной артерии справа от нее, проходит впереди горизонтальной (нижней) части двенадцатиперстной кишки и уходит под головку поджелудочной железы, где и соединяется с v. lienalis, формируя воротную вену. Диаметр верхней брыжеечной вены колеблется от 0,8 до 2 см. Она собирает кровь от тонкой кишки, ее брыжейки, слепой кишки, червеобразного отростка, восходящей ободочной, правых ²/₃ поперечной ободочной кишки и от лимфатических узлов брыжейки.

Лимфатические сосуды по выходе из стенки тонкой кишки входят в брыжейку и располагаются в два слоя соответственно двум листкам брюшины. Они иногда называются млечными сосудами, так как после приема пищи лимфа содержит много жира и имеет молочный цвет (chylus).

Отводящие лимфатические сосуды имеют четкообразную форму за счет наличия часто расположенных клапанов. Калибр их в среднем 1,5—3,0 мм. Лимфатические сосуды брыжейки многочисленны, их в 3—4 раза больше, чем артерий и вен.

Рисунок 2. Артерии и вены тонкой и толстой кишки, вид спереди.

1 — omentum majus; 2 — a. et v. colicae sinistrae; 3 — a. mesenterica superior; 4 — v. mesenterica superior; 5 — aa. et vv. jejunales; 6 — aa. jejunales et ilei; 7 — appendix vermiformis; 8 — a. et v. appendiculares; 9 — aa. et vv. ilei; 10 — colon ascendens; 11—a. ileocolica; 12 — a. colica dextra; 13 — r. ascendens a. colicae dextrae; 14 — a. et v. colicae media; 15 — pancreas; 16 — r. dexter a. colicae mediae; 17 — colon transversum; 18 — анастомоз между системами верхней и нижней брыжеечных артерий.

На своем пути от стенки кишки к центральным лимфатическим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль верхней брыжеечной артерии у головки поджелудочной железы, лимфатические сосуды прерываются в промежуточных брыжеечных лимфатических узлах. Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов находится вдоль брыжеечного края кишки, второй располагается на уровне промежуточных сосудистых аркад, третий — по ходу главных ветвей верхней брыжеечной артерии. Часть лимфатических сосудов тонкой кишки может миновать перечисленные лимфатические узлы и сразу впадать в грудной лимфатический проток. Этим объясняется возможность быстрого метастазирования злокачественных опухолей, распространения токсинов и патогенных микроорганизмов лимфогенным путем. В ¹/₃ случаев отводящие лимфатические сосуды объединяются в ствол, truncus intestinalis, который, минуя аортоабдоминальные узлы, вливается в начало грудного протока.

Иннервация тонкой кишки осуществляется главным образом верхним брыжеечным сплетением, plexus mesentericus superior. В состав его входят вегетативные — парасимпатические (n. vagus) и симпатические (главным образом от ganglion mesentericum superius чревного сплетения), а также висцерочувствительные нервные волокна. Симпатические нервные волокна являются постганглионарными.

Толстая кишка, intestinum crassum

Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Начинается она от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается прямой кишкой с анальным отверстием. Толстую кишку делят на три части: слепую кишку, caecum, ободочную кишку, colon, и прямую кишку, rectum.

Ободочная кишка П-образно окружает петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную ободочные. Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый ободочный изгиб, flexura coli dextra, или печеночную кривизну, а место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую — как левый ободочный изгиб, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну.

Прямая кишка в связи с ее топографическим положением рассматривается вместе с органами таза.

Взаимоотношения толстой кишки с брюшиной. Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон в 97 % случаев и достаточно свободно смещается. В ряде случаев отмечается ненормальная подвижность слепой кишки (caecum mobile), обусловленная наличием общей брыжейки с тонкой кишкой. В тех случаях, когда слепая кишка не имеет полного брюшинного покрова, задняя ее стенка плотно фиксирована к забрюшинной клетчатке и подвздошной фасции, покрывающей m. iliopsoas. Ограниченная в своей подвижности, она в таких случаях с трудом извлекается из брюшной полости при операциях.

Восходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально в 70,8 % случаев, т. е. покрыта брюшиной спереди и с боков, а сзади лишена брюшинного покрова. Протяженность заднего, не покрытого брюшиной поля у взрослых составляет в среднем 11,5—13,5 см, а ширина колеблется в пределах от 2,5 до 3 см. В ¹/₃ случаев восходящая ободочная кишка имеет брыжейку. При наличии брыжейки на всем протяжении colon ascendens становится подвижной, что может быть причиной заворота слепой и восходящей кишки.

Правый изгиб ободочной кишки располагается в 57,3 % случаев интраперитонеально, в 42,7 % — мезоперитонеально. При мезоперитонеальном положении печеночной кривизны ширина ее внебрюшинного поля составляет в среднем 2,2 см.

Поперечная ободочная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку, mesocolon transversum. Высота брыжейки, т. е. протяженность ее от корня до прикрепления к кишке, достигает наибольших размеров по средней линии и равняется в среднем 12 см. Протяженность корня mesocolon справа налево равна 15 см.

Левый изгиб ободочной кишки располагается внутрибрюшинно (71,8 %) и имеет отчетливо выраженную брыжейку. При этом высота брыжейки изгиба составляет 2,5—3,0 см. В 28,2 % случаев flexura coli sinistra располагается мезоперитонеально и ширина ее безбрюшинного поля равна в среднем 2,8 см.

Нисходящая ободочная кишка в 55 % случаев располагается мезоперитонеально, в 14,5 % имеет выраженную брыжейку, а в 30,5 % случаев — лишь на некотором протяжении. При мезоперитонеальном положении протяженность безбрюшинного поля ее у взрослых равна в среднем 12 см, ширина — 2,0—2,5 см.

Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку. Высота брыжейки увеличивается обычно к середине протяжения и колеблется в пределах от 1,5 до 18,3 см (в среднем 8,2 см). Линия прикрепления корня брыжейки к задней брюшной стенке приближается к прямому углу и соответственно имеет два участка: первый направлен слева направо, а второй — вниз. Длина первого участка в среднем равна 9,5 см, второго — 8 см.

Общая брыжейка ободочной кишки может встречаться как на всем протяжении, так и на одной ее половине. Наличие общей брыжейки умеренной высоты сопровождается увеличением длины ободочной кишки (долихоколон), а чрезмерной высоты — ее опущением (колоптоз). Толстая кишка отличается рядом анатомических признаков, позволяющих отличить ее во время операций от тонкой кишки. Основные отличия следующие.

1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем он постепенно уменьшается в дистальном направлении.

2. Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой — розоватый, более яркий. Различия в окраске связаны с неодинаковой выраженностью внутриорганной сосудистой сети, которая более развита в тонкой кишке.

3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой кишки не равномерно, как в стенке тонкой кишки, а образуют три отдельные мышечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки. Ширина каждой из них 3—5 мм. Лишь на прямой кишке teniae отсутствуют. По окружности кишки мышечные ленты располагаются.примерно на равном расстоянии друг от друга: передняя, идущая по свободному краю кишки, — свободная лента, tenia libera, задняя и медиальная — на соответствующих сторонах. На поперечной ободочной кишке tenia coli, располагающаяся по брыжеечному краю, называется брыжеечной лентой, tenia mesocolica, а располагающаяся по линии прикрепления сальника — сальниковой лентой, tenia omentalis.

4. Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания — гаустры, haustrae coli, которые отделены друг от друга перехватами. Наличие выпячиваний вследствие чередования расширений с сужениями просвета кишки является характерной особенностью рентгеновского силуэта ободочной кишки, что позволяет легко отличить ее от всех других отделов желудочно-кишечного тракта.

5. На поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются отростки серозной оболочки, которые носят название сальниковых отростков, appendices epiploicae (omentales). Они представляют собой дупликатуру висцеральной брюшины с большим или меньшим содержанием жировой ткани. Длина их обычно 4— 5 см. На восходящей, нисходящей и сигмовидной ободочной кишке appendices epiploicae образуют чаще два ряда, а на поперечной ободочной — один ряд. На слепой кишке они обычно отсутствуют.

Сальниковые отростки при относительно большой величине и тонкой ножке способны перекручиваться, что ведет к некрозу жировой ткани и сопровождается симптомами острого живота.

Топографоанатомическая характеристика отделов толстой кишки.

Илеоцекальный отдел кишки расположен в правой подвздошной ямке и представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую. Он включает конечный участок тонкой (подвздошной) кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой.

В функциональном отношении илеоцекальный отдел кишечника выполняет разграничивающую барьерную роль. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняет от рефлюкса содержимого толстой кишки в тонкую через илеоцекальное отверстие, ostium ileocaecale.

Конечный участок подвздошной кишки внедряется в большинстве случаев в медиальную стенку слепой кишки, образуя с ней открытый кверху илеоцекальный угол различной величины. Этот угол может быть острым, прямым и тупым.

Слепая кишка, caecum, представляет собой участок толстой кишки, который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у места ее впадения.

Размеры слепой кишки у взрослого: длина 3—10 см, ширина 5—9 см. На внутренней поверхности слепой кишки на месте внедрения тонкой имеется так называемый илеоцекальный клапан (заслонка), valva ileocaecalis. В нижнезадней периферии слепой кишки, ближе к этой заслонке, имеется отверстие, ведущее в червеобразный отросток, appendix vermiformis. Оно обычно прикрыто складкой слизистой оболочки.

Червеобразный отросток, или аппендикс, является рудиментарным продолжением слепой кишки и начинается от медиальнозадней или медиальной стороны слепой кишки. Чтобы увидеть основание червеобразного отростка, слепую кишку необходимо оттянуть латерально и кверху. У основания червеобразного отростка сходятся все три мышечные ленты слепой кишки, которые переходят на него, образуя сплошной покров продольной мускулатуры. В затруднительных случаях во время аппендэктомии следует пользоваться лентами ободочной кишки как постоянными ориентирами, которые в точке своего соединения приведут к основанию червеобразного отростка.

Длина червеобразного отростка у взрослого колеблется от 2 до 24 см, в среднем 9 см. Диаметр его в среднем 8 мм. В старческом возрасте эти размеры уменьшаются.

Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, в которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке аппендикс обладает значительной подвижностью. Наиболее изменчиво положение периферической части аппендикса, между тем как основание его занимает более постоянное положение.

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:

1) тазовое, или нисходящее, когда отросток направлен вниз, в полость малого таза;

2) медиальное, когда отросток лежит параллельно подвздошной кишке;

3) латеральное, когда отросток находится в правом боковом канале;

4) переднее, когда отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;

5) восходящее, или подпеченочное, когда отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочной области;

6) ретроцекальное, когда отросток находится позади слепой кишки.

Последнее расположение отростка может быть внутрибрюшинным, когда он интимно спаян с задней стенкой слепой кишки, и забрюшинным, или ретроперитонеальным. При забрюшинном расположении отростка диагностика острого аппендицита бывает затруднена, а переход воспалительного процесса на клетчатку забрюшинного пространства может быть причиной тяжелых осложнений.

Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, располагается в правой боковой области живота и является непосредственным продолжением слепой кишки до правого подреберья, где она переходит в правый изгиб. Границу между слепой и восходящей кишкой проводят на уровне впадения ileum в caecum.

Длина colon ascendens у взрослых 18—20 см.

Справа colon ascendens прилежит к canalis lateralis dexter, а слева — к sinus mesentericus dexter, спереди она отделена от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки и частично большим сальником. Задней поверхностью, не покрытой брюшиной, восходящая ободочная кишка прилежит к забрюшинной и околопочечной клетчатке и мышцам задней брюшной стенки (mm. iliopsoas, quadratus lumborum, transversus abdominis), покрытым соответствующими фасциями. Между colon ascendens и нижним полюсом правой почки с ее капсулой находится позадиободочная фасция.

Правый мочеточник в большинстве случаев расположен кнутри от задней поверхности восходящей ободочной кишки.

Правый изгиб ободочной кишки располагается в правом подреберье и представляет собой сегмент толстой кишки, соответствующий переходу восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную, чаще под углом, открытым книзу и кпереди, реже — под острым углом.

Правый изгиб соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени (спереди и сверху) и дном желчного пузыря. С заднемедиальной стороны от него располагается нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, а сзади — нижний полюс правой почки.

Поперечная ободочная кишка, colon transversum, начавшись в правом подреберье, переходит в собственно надчревную и пупочную области, а затем достигает левого подреберья, где переходит в левый изгиб ободочной кишки.

Линия прикрепления ее брыжейки, mesocolon transversum, находится справа на уровне нижней половины III поясничного позвонка, по средней линии тела — на высоте нижней половины I поясничного позвонка и в области левого изгиба — на уровне верхней половины I поясничного позвонка. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки на своем протяжении пересекает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочную железу и левую почку.

Поперечная ободочная кишка граничит вверху с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой; снизу — с петлями тонкой кишки; спереди — с передней брюшной стенкой; сзади — с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и левой почкой, которые отделены от нее брыжейкой и париетальной брюшиной.

Длина поперечной ободочной кишки варьирует от 25 до 62 см. Благодаря различной высоте брыжейки поперечная ободочная кишка обладает большой подвижностью и может занимать в брюшной полости высокое или низкое положение. Свисающая вниз colon transversum может стать содержимым грыжевого мешка и быть обнаружена при пупочных, эпигастральных, а в некоторых случаях и при паховых и бедренных грыжах.

Все указанные формы и положения поперечной ободочной кишки хорошо видны на рентгеновских снимках после введения контрастного вещества в толстую кишку (ирригогра-фия).

Левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra, представляет собой переход поперечной ободочной кишки в нисходящую ободочную и располагается в левом подреберье на уровне хряща IX ребра или восьмого межреберного промежутка. Он образует острый угол, открытый книзу, и располагается примерно на 4 см выше и глубже (дорсальнее) правого изгиба, в связи с чем левый изгиб наиболее трудно доступен при обследовании и мобилизации ободочной кишки.

Вверху левый изгиб подходит к нижнему полюсу селезенки, а сзади примыкает к левой почке, отделенной от него брюшиной и забрюшинной клетчаткой.

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, располагается в левой боковой области живота. Длина ее колеблется от 10 до 30 см, в среднем 23 см. Снаружи colon descendens отделена от переднебоковой стенки живота посредством canalis lateralis sinister, кнутри от нее расположен sinus mesentericus sinister, спереди она отделена от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки и частично большим сальником; позади нее находятся мышцы задней брюшной стенки (mm. quadratus lumborum, iliopsoas, transversus abdominis) с покрывающими их фасциями. Подобно восходящей нисходящая ободочная кишка отделена от мышц рыхлой забрюшинной и околоободочной клетчаткой, paracolon.

Левый мочеточник постоянно располагается кнутри от безбрюшинного поля colon descendens в среднем на 4,3 см.

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum, находится в левой подвздошной и лобковой областях. Длина ее колеблется от 15 до 67 см, в среднем 54 см. Сигмовидная ободочная кишка со всех сторон покрыта брюшиной, имеет хорошо выраженную брыжейку и обладает значительной подвижностью.

Взаимоотношения colon sigmoideum с соседними органами непостоянны и зависят от высоты ее брыжейки, длины и формы кишки. Она может переходить в правую половину живота, подниматься до брыжейки поперечной ободочной кишки, а в ряде случаев достигать диафрагмы. В большинстве случаев спереди сигмовидную ободочную кишку прикрывают петли тонкой кишки и большой сальник.

Растянутая colon sigmoideum прилежит непосредственно к передней брюшной стенке. Сзади, в подвздошной области, она прилежит к m. iliopsoas и к vasa iliaca externa, а в области таза — к крестцу.

Корень брыжейки colon sigmoideum пересекает левый мочеточник на уровне V поясничного позвонка; нисходящий участок корня брыжейки располагается, как правило, на 1,5—2,5 см кнутри от мочеточника.

Кровоснабжение ободочной кишки.

Ободочная кишка снабжается кровью из двух сосудистых магистралей: верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior, и нижней брыжеечной артерии, a. mesenterica inferior.

Верхняя брыжеечная артерия отдает к ободочной кишке подвздошно-ободочную артерию, a. ileocolica, правую ободочную артерию, а. соlica dextra, и среднюю ободочную артерию, a. colica media.

Нижняя брыжеечная артерия отдает к ободочной кишке левую ободочную артерию, a. colica sinistra, сигмовидные артерии, аа. sigmoideae, и верхнюю прямокишечную артерию, a. rectalis superior, которая является ее конечной ветвью.

Артериальное кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется подвздошно-ободочной артерией, a. ileocolica. Она проходит в забрюшинном пространстве, достигает илеоцекального угла и делится на свои основные конечные ветви: восходящую, переднюю и заднюю слепокишечные артерии и артерию червеобразного отростка (рис. 3).

Артерия червеобразного отростокa, a. appendicularis, проходит обычно позади конечной части подвздошной кишки, а дальше идет в толще брыжейки отростка. Различают три формы ветвления a. appendicularis: магистральную, рассыпную и смешанную.

Артерии восходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica dextra и a. colica media (рис. 4).

A. colica dextra направляется позади париетальной брюшины к среднему отделу восходящей ободочной кишки и, не доходя 4—6 см до нее, делится на восходящую и нисходящие ветви. Первая из них соединяется с нисходящей ветвью a. colica media, а вторая — с восходящей ветвью a. ileocolica.

A. colica media принимает участие в кровоснабжении восходящей ободочной кишки своей правой или нисходящей ветвью.

Артерии поперечной ободочной кишки отходят от a. colica media и a. colica sinistra.

A. colica media направляется к правой трети поперечной ободочной кишки и делится на правую, или нисходящую, и левую, или восходящую, ветви. Правая ветвь анастомозирует с a. colica dextra, а левая — с восходящей ветвью a. colica sinistra из нижней брыжеечной артерии, образуя в брыжейке поперечной ободочной кишки мощный артериальный анастомоз — дугу Риолана.

Рисунок 3. Кровеносные сосуды илеоцекальной области.

1 — восходящая ветвь a. ileocolica; 2 — a. ileocolica; 3 — гг. ilei_; 4 — a. et v. appendicularis; 5 — nodus lymphaticus ileocolicus и приводящие лимфатические сосуды.

Артерии нисходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica sinistra и a. sigmoidea. A. colica sinistra отходит от нижней брыжеечной артерии, идет забрюшинно в sinus mesentericus sinister впереди левого мочеточника и у левого изгиба делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Первая участвует в образовании дуги Риолана, а вторая анастомозирует с первой сигмовидной артерией.

Артерии сигмовидной ободочной кишки, аа. sigmoideae, идут забрюшинно, а затем между листками брыжейки, всего 2—4 ветви. Наиболее мощной является первая сигмовидная артерия. Артерии, отходящие ниже ее, обозначаются в порядке их расположения: вторая, третья и т. д. Каждая из них отдает восходящую и нисходящую ветви, которыми они анастомозируют друг с другом, с левой ободочной и верхней прямокишечной артериями.

Верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — направляется к ампулярной части прямой кишки. Она связана анастомозами с нижней сигмовидной и средней прямокишечной артериями.

Для васкуляризации толстой кишки характерно наличие лишь одной аркады первого порядка (параллельного, или краевого, сосуда), расположенной вдоль брыжеечного края кишки.

Рисунок 4.Кровоснабжение толстой кишки.

1 — a. mesenterica superior; 2 — a. colica media; 3 — a. colica dextra; 4 — a. ileocolica; 5 — a. mesenterica inferior; 6 — a. colica sinistra; 7 — aa. sigmoideae; 8 — a. rectalis superior; 9 — a. rectalis media (ветвь a. iliaca interne); 10 — a. rectalis inferior (ветвь a. pudenda interna).

Венозное русло ободочной кишки слагается из внутристеночных (интраорганных) и внестеночных (экстраорганных) венозных сосудов. Интраорганные вены каждого слоя кишечной стенки, анастомозируя друг с другом, образуют у брыжеечного края экстраорганные прямые вены, которые вливаются в венозную магистраль, идущую параллельно ходу кишки. Экстраорганные вены толстой кишки, одноименные с артериями, формируют верхнюю и нижнюю брыжеечные вены.

Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, проходит слева от flexura duodenojejunalis под телом поджелудочной железы и впадает в селезеночную вену или, реже, непосредственно в воротную вену.

Лимфатическая система толстой кишки включает внутриорганные лимфатические сети, лимфатические узлы и отводящие лимфатические сосуды. Внутриорганные лимфатические сети каждого слоя кишечной стенки сливаются и образуют отводящие лимфатические сосуды, которые впадают в лимфатические узлы первого этапа, расположенные на стенках кишки и вдоль ее брыжеечного края. Их можно разделить на узлы слепой, ободочной и прямой кишки. Лимфатические узлы последующих этапов располагаются цепочкой вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий. Лимфатические сосуды, связывающие эти узлы, достигают центральных лимфатических узлов, находящихся в окружности аорты, нижней полой вены, на уровне почечных сосудов. В лимфатических узлах, расположенных впереди нижней полой вены, встречаются токи лимфы из печени, правой почки, тонкой и толстой кишки, яичника (или яичка).

Иннервация ободочной кишки осуществляется симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы и висцерочувствительными нервными проводниками. Источниками вегетативной иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus superior, нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus inferior, и межбрыжеечное сплетение, plexus mtermesentericus, связывающее предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus vagalis posterior.

От перечисленных сплетений к брыжеечному краю толстой кишки подходят нервные ветви, rr. colici, которые и проникают в толщу стенки, где формируют внутристеночные нервные сплетения.

Слепая кишка и правая половина ободочной кишки иннервируются преимущественно из верхнего брыжеечного сплетения, левая половина — из нижнего брыжеечного сплетения. Из всех отделов наиболее богат рецепторными образованиями илеоцекальный отдел, в частности valva ileocaecalis.

Дата добавления: 2015-07-16