| Повна назва підприємства (підпорядкованість, адреса, тел./факс тощо)
| Затверджую Керівник підприємства ____________________________ (підпис, дата, прізвище, ініціали) М. П.
|
| Комісія у складі: (П. І. Б., посади) провела контрольні заміри витрат палива спеціальними автомобілями (чи спеціальним обладнанням) _____________________________________________________________________________________.
Об'єкт випробувань (модель, повна назва моделі чи модифікації спецавтомобіля та базового автомобіля і спеціального обладнання, короткі технічні дані автомобілів та обладнання, кількість випробуваних автомобілів): _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Засоби вимірювальної техніки (засоби вимірювання та вимірювальні пристрої, що застосовувалися для заміру витрати палива): ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Методика проведення замірів (коротко описати, яким чином проводилися випробування і визначалися витрати палива, на які технологічні операції, кількість замірів, температуру навколишнього середовища тощо): _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Результати вимірювання (щодо кожного з випробуваних автомобілів): ________________________ _____________________________________________________________________________________ Остаточний результат з висновком щодо його застосування як тимчасової норми витрати палива: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
|
| Підписи членів комісії:
| _______________________ (підпис)
| ________________________ (П. І.Б.)
|
| _______________________ (підпис)
| ________________________ (П. І.Б.)
|
| _______________________ (підпис)
| ________________________ (П. І.Б.)
|
| Зареєстровано у ДП "ДержавтотрансНДІпроект"
Реєстраційний N ___________ від "___" ____________ 20__ р.
|
| | | | |
