Жалобы при поступлении

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени А.И.Евдокимова

Кафедра факультетской терапии

Зав. Кафедрой: академик РАМН член. корр. д.м.н. профессор Соколов Е. И..

Преподаватель: к. м. н., доцент Копченов И.И.

История болезни

Торжкова Наталья Дмитриевна

Основное заболевание: Эндогенная бронхиальная астма, средняя степень тяжести, умеренное обострение.

Хронический обструктивный бронхит, рецидив.

Осложнение заболевания: эмфизема лёгких. Дыхательная недостаточность 1 степени

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2ст. 2ст риск3. Снижение толерантности к глюкозе. МКБ. Хронический пиелонефрит, ремиссия.

Куратор – студент 3 курса 1ПМ группы

лечебного факультета (дневного отделения)

Поленичкин А.Д.

Москва, 2013.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного: Торжкова Наталья Дмитриевна

Возраст: 63 года (дата рождения 02.09.1949 г.)

Семейное положение: замужем

Профессия, должность, место работы: Пенсионер

Место жительства: г. Москва, ВАО ул. Старый Гай д.10 кв.116

Время поступления в клинику: 10.06.13 (в плановом порядке)

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

На смешанную одышку, возникающую при физической нагрузке, и, иногда, в покое Приступы экспираторного удушья

Сухой малопродуктивный кашель

Температура по вечерам 37.5-37.8^о

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis Morbi)

Курение отрицает, много лет работала метрологом с возможными переохлаждениями на работе. Считает себя больной 15лет. 10 лет назад на фоне хронического бронхита развилась бронхиальная астма: впервые появились симптомы удушья. В качестве поддерживающей терапии использует инг. Беродуал 2мл по потребности, инг. Симбикорт 4.5 мкг. 2 раза в сутки. Зимой 2013г. участились приступы бронхиальной астмы. В течении 2-3 недель приступы удушья участились, наросла одышка. Ежедневные симптомы, обострения нарушают физическую активность, сон. Госпитализирована 10.06.2013г. в ГКБ № 70 г. Москвы.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Родилась в 1949 году в г. Москва в полной, благополучной семье, единственный ребёнок. Росла хорошо, от сверстников в развитии не отставала, училась хорошо. В детстве болела ветрянкой, корью, ОРВИ. Менструации начались в 12 лет, установились сразу, регулярные, через 30 дней, не обильные, безболезненные. Менопауза с 45 лет. Получила полное среднее образование, после окончила университет по специальности инженер-метролог. Работал с 20 лет по специальности, наличие профессиональных вредностей отрицает. Замужем, есть двое детей. Живет в г. Москва с семьей, коммунальные условия хорошие. Питание полноценное-3 раза в день, полноценное, разнообразное. Сопуствующие заболевания: хронический бронхит, сахарный диабет, гипертоническая болезнь 2ст, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит. В 30 лет была операция по выпрямлению носовой перегородки, в 48 лет удалена пупочная грыжа, в 52 года операция по поводу холецистэктомии, пластика матки. Аллергоанамнез не отягощён. Наследственность не отягощена. Социально значимые заболевания отрицает. Не курит, алкоголь принимает с 20 лет по праздникам.

Настоящее состояние больного (Status Praesens)

Общее состояние средней тяжести

Сознания ясное.

Положение больного активное

Телосложение: правильное, правильная пропорциональность и симметричность тела

Конституция: нормостеническая

Осанка: прямая

Рост: 152см Вес: 80 кг

Температура тела: 36,7^оС

Осмотр лица: выражение лица спокойное, патологические маски не выявлены. Форма носа правильная, носогубные складки симметричные. Отечности, темной окраски век, птоза не отмечается. Глазные щели нормальной ширины. Конъюнктивы бледно-розовые. Склеры белой окраски, сосуды склер не расширены. Зрачки правильной формы, реакция на свет сохранена, пульсации зрачков не отмечается, наличия колец вокруг зрачка не выявлено.

Осмотр головы и шеи: изменения движения головы, размера головы и формы головы не выявлено. Искривления и деформации шеи не выявлено. «Пляски каротид», пульсации и набухания яремных вен, воротника Стокса не выявлено.

Кожа и видимые слизистые: цвет кожных покровов бледно-розовый, влажность кожи умеренная. Высыпаний не выявлено. Кровоизлияний не выявлено. Имеется рубец после перенесённой операции. Трофических изменений не выявлено. Видимых опухолей не выявлено. Видимые слизистые бледно-розовой окраски, влажные. Высыпаний нет. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы, цвет розовый, поперечной и продольной исчерченности ногтей не отмечается.

Лимфатические узлы: При осмотре лимфатические узлы не видны, не пальпируются.

Подкожно – жировая клетчатка: умеренно развита, толщина кожной складки на животе 5 см. Распределение жирового слоя по телу равномерное. Отёков не выявлено.

Мышцы: Степень развития удовлетворительная. Тонус мышц сохранен адекватно возрасту. Наличие уплотнений не обнаружено.

Кости: При пальпации деформаций не выявлено. Пальпации и поколачивания безболезненны. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног не изменены. Искривлений позвоночника не выявлено.

Суставы: нормальной конфигурации. Анкилозов не выявлено. Объём движений полный. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их припухлости и деформации, а также болезненности не отмечается. Анкилозов не выявлено. Крепитация и хруст при активных и пассивных движениях не выявляются. Объем активных и пассивных движений несколько сохранён.

Дата добавления: 2015-07-19