СЛАЙД Противопоказаниями для эпидуральной анестезии являются невосполненная кровопотеря, тяжелая степень обезвоживания, травма позвоночника.

Обезболивание в военно-полевой хирургии и травматологии

2 слайд. История. Обезболивание у раненых доступными средствами (опиаты, алкоголь) применялось с древних времен, но было недостаточно эффективным. Эфирный наркоз, успешно продемонстрированный американским дантистом У. М о р т о н о м 16 октября 1846 г., а затем первое применение общего обезболивания на войне при осаде аула Салты Н.И. Пироговым (1847 г.) открыло новые возможности в военно-полевой хирургии. Современные представления об анестезиологии и реаниматологии сформировались во 2-й половине ХХ в. В 1958 г. в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова была открыта первая в стране кафедра анестезиологии, инициатором создания и первым начальником которой был выдающийся хирург П.А. Куприянов. Значительный вклад в развитие военной анестезиологии и реаниматологии внесли Б.С. Уваров, Ю.Н. Шанин, Г.Н. Цыбуляк, А.И. Левшанков, Ю.С. Полушин.

Слайд. Обезболивание является неотложным мероприятием при оказании любого вида медицинской помощи раненым на войне. В зависимости от характера ранения и возможностей этапа медицинской эвакуации обезболивание осуществляется различными методами.

4 слайд При оказании доврачебной помощи Обезболивающие препараты следует вводить всем раненым, жалующимся на боль. При оказании доврачебной помощи наркотические анальгетики вводятся при отсутствии эффекта от введения ненаркотических обезболивающих препаратов. При сильном болевом синдроме и возбуждении раненого используется ингаляция анестетика (трихлорэтилен, метоксифлуран) с помощью индивидуального аналгезе-ра АП-1.

применяются наркотические анальгетики (1 мл 2% раствора промедола ¹⁸ (Перспективным табельным анальгетиком является препарат бупранал) из АИ внутримышечно) и ненаркотические обезболивающие средства (2,0 мл 50% раствора анальгина внутримышечно).

Выраженность болевого синдрома уменьшается при закрытии ран повязкой и правильном выполнении транспортной иммобилизации. Сопутствующее психоэмоциональное возбуждение при оказании доврачебной помощи купируется транквилизаторами (0,001 г феназепама перорально).

Слайд 5 Противопоказанием для применения наркотических анальгетиков являются проникающие ранения черепа с тяжелыми расстройствами сознания (травматическая кома) из-за угрозы угнетения дыхания.

Слайд 6 На этапе оказания первой врачебной помощи имеются более широкие возможности для устранения болевого синдрома. Для этого применяются наркотические или ненаркотические анальгетики, транквилизаторы, которые могут вводиться внутривенно, а также блокады местными анестетиками. Также используются ингаляции анестетиков (трихлорэтилен, метоксифлуран) с помощью индивидуального ана-лгезера АП-1.

Наркотические анальгетики (1,0 мл 1% раствора морфина гидрохлорида или 1,0 мл² раствора промедола) следует применять при отсутствии эффекта от введения ненаркотических обезболивающих препаратов у раненых, которым ранее наркотические анальгетики не вводились, а также при недостаточной эффективности блокад местными анестетиками или при наличии противопоказаний.

7 слайд. Противопоказаниями для выполнения новокаиновых блокад являются:

• критическое состояние раненого из-за невосполненной острой крово-потери - сАД менее 70 мм рт.ст., бледно-серый кожный покров, ОДН тяжелой степени, положительный симптом «белого пятна» (при надавливании на кожу лба сохраняется пятно белого цвета не менее 10 с), анурия;

• признаки раневой инфекции в зоне предполагаемой манипуляции;

• генерализованный фибринолиз с полным несвертыванием крови.

8 слайд. На этапе оказания первой врачебной помощи применяются блокады места перелома длинных трубчатых костей (в гематому), футлярные блокады, блокады поперечного сечения, проводниковые блокады седалищного, бедренного, больше- и малоберцового нервов, внутритазовая блокада, межреберная, паравертебральная и вагосимпатическая блокады.

9 слайд Методика выполнения новокаиновых блокад. Перед выполнением любой блокады перевязочная сестра обязательно показывает врачу надпись на флаконе (ампуле) с используемым анестетиком. Все блокады выполняются только в положении раненого лежа (иначе возможны осложнения вследствие общего действия новокаина). Кожа в области блокады обрабатывается растворами антисептиков как для выполнения оперативного вмешательства, затем производится обкладывание области блокады стерильным бельем. Предварительно тонкой инъекционной иглой 0,25% раствором новокаина обезболивается кожа. Затем через анестезированный участок вводится в соответствующем направлении длинная игла большего диаметра, предпосылая 0,25% раствор новокаина. Перед введением требуемой дозы новокаина необходимой концентрации (0,25%, 0,5% или 1%) в зону блокады, обязательно потягивается поршень шприца на себя для предупреждения внутрисосудистого введения препарата (аспираци-онная проба). Для лучшего определения местоположения иглы по ощущению «провала», целесообразно использовать иглы, заточенные под углом 45-60?. Высшая разовая доза новокаина при проведении блокад - 600 мг сухого вещества (240 мл 0,25% раствора, 120 мл 0,5% раствора, 60 мл 1% раствора).

10 слайд. При блокаде места перелома длинных трубчатых костей в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома, вводится 30-40 мл 1% раствора новокаина (рис. 6.1).Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гематомы, а также для уменьшения количества раствора, вводимого в травматический очаг с отечными

тканями. Попасть иглой в гематому бывает не всегда просто, поэтому поиск области перелома первоначально ведется с использованием 0,25% раствора новокаина, периодически подтягивая поршень шприца. Признаком попадания иглы в гематому является появление в шприце жидкой крови или микросвертков.

11 слайд. Футлярные блокады производятся в пределах здоровых тканей проксимальнее области перелома кости. Футлярная блокада плеча производится путем введения по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина в футляр сгибателей и в футляр разгибателей. Первая точка вкола иглы располагается в средней трети передней поверхности плеча. Предпосылая движению иглы раствор местного анестетика, игла проводится через двуглавую мышцу плеча до кости, и вводится вышеуказанное количество препарата. Аналогичное количество новокаина вводится в футляр разгибателей, пройдя иглой трехглавую мышцу плеча до кости (рис. 6.2).

12 слайд Для футлярной блокады предплечья из двух точек на его передней и задней поверхности в соответствующие мышечные футляры вводится по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина.

Первая точка вкола при футлярной блокаде бедра располагается на его передней поверхности, в его верхней или средней трети. Игла продвигается в сагиттальной плоскости до кости, после чего в передний футляр вводится 90-120 мл 0,25% раствора новокаина. Вторая точка вкола находится на наружной поверхности бедра, в верхней или средней трети.Длинная игла продвигается в горизонтальной плоскости до кости, затем подается назад на 0,5-1 см и продвигается на 1 смкзади от кости, в задний футляр, куда вводится 120 мл 0,25% раствора новокаина.

Футлярная блокада голени производится в верхней ее трети из одной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи, игла продвигается вертикально спереди назад до межкостной мембраны, после чего в передний футляр вводится 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывается межкостная мембрана (критерием является ощущение «провала» и свободное поступление новокаина) и в задний футляр вводится 80-100 мл 0,25% раствора новокаина.

13 слайд Блокады поперечного сечения выполняются проксимальнее области повреждения чаще на уровне плеча (при открытых переломах, когда блокада в гематому или футлярная блокада неприменимы, а технически сложная и опасная проводниковая блокада плечевого сплетения производится только анестезиологами-реаниматологами) или предплечья (анатомической особенностью предплечья является большое количество футляров, затрудняющее футлярную блокаду, а выполнение проводниковых блокад трех основных нервов предплечья технически более сложно). Находящиеся на одном уровне 3-4 точки вкола иглы должны быть равноудалены друг от друга. Продвигая иглу в глубь тканей, вводится по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки вкола - всего до 200-240 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 6.3).

14 слайд Проводимые блокады. Блокада бедренного нерва производится путем вкола иглы тотчас ниже паховой складки, на 1-1,5 см латеральнее пальпируемой пульсации бедренной артерии. Продвигается игла в сагиттальной плоскости на глубину 3-4 см до ощущения «провала» после прокола плотной собственной фасции бедра (рис. 6.4). После этого вводится 50-60 мл 0,5% раствора новокаина.

15 слайд Блокада седалищного нерва осуществляется при положении раненого на спине. Точка вкола иглы находится на 3-4 см дистальнее большого вертела и на 1 см кзади от пальпируемой в этой зоне бедренной кости. После обезболивания кожи, длинная игла продвигается горизонтально до бедренной кости, а затем еще на 1 смкзади от нее. В этом положении иглы вводится 80-90 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 6.5).

16 слайд Точка вкола иглы при блокаде большеберцового нерва располагается на 8-10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Игла продвигается вертикально спереди назад на глубину примерно 5-6 см до ощущения прокола межкостной мембраны, после чего вводится 50-60 мл 0,5% раствора новокаина. Поскольку между волокнами межкостной мембраны имеются промежутки, прокол ее иногда может не ощущаться врачом. Тогда следует ориентироваться на глубину введенной иглы (рис. 6.6).

17 слайд Блокада малоберцового нерва осуществляется из точки, расположенной на 0,5-1 см кзади от головки малоберцовой кости. Игла продвигается горизонтально на глубину 3-4 см до шейки малоберцовой кости. Затем вводится 30-40 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 6.7).

слайд 18 Внутритазовая блокада (по способу Школьникова, Селиванова, Цодыкса) проводится путем вкола длинной иглы на 1 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости с последующим продвижением вдоль гребня этой кости в направлении кзади и несколько медиально на глубину 6-8 см. Введение иглы производится до кости, затем игла чуть вытягивается назад, изменяет направление и продвигается глубже и кнутри вновь до ощущения кости (рис. 6.8). Такая техника блокады необходима, чтобы избежать повреждения крупных сосудов таза и органов брюшной полости. Вводится 100-120 мл 0,25% раствора новокаина с одной стороны.

19 слайд При переломах ребер производится межреберная проводниковая блокада. Раненый лежит на здоровом боку. Блокада осуществляется в области углов ребер* (на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до медиального края лопатки). При поднятой руке становится доступен угол четвертого ребра. Пальпируется нижний край угла сломанного ребра, где и располагается точка вкола. Кожа в этом месте смещается краниально. Игла длиной 3-5 см вводится до упора в ребро. Затем смещенная кожа отпускается, при этом игла перемещается к нижнему краю ребра. Достигнув нижнего края ребра, игла продвигается вглубь на 3 мм, при этом она проходит наружную межреберную мышцу. После обязательного выполнения аспирационной пробы (близость париетальной плевры, межреберных сосудов), вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина. С учетом зон сочетанной и перекрестной иннервации межреберная блокада выполняется не только на уровне поврежденного ребра, но и в области выше-и нижележащего ребер.

* В этой зоне межреберная артерия располагается в реберной борозде, и возможность ее повреждения минимальна

20 слайд При множественных переломах ребер выполняется паравертебральная блокада. У раненого в положении лежа на боку пальпируются остистые отростки. Точка вкола иглы располагается на 6 см латеральнее линии остистых отростков. Игла продвигается в задне-переднем направлении и несколько медиально с отклонением павильона иглы на 45? кнаружи от сагиттальной плоскости. После контакта иглы с телом позвонка, она подтягивается на 1-2 мм, проводится аспирационная проба и вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем аналогичные блокады выполняются выше или ниже, в соответствии с зоной перелома ребер, не превышая предельно допустимую дозу 0,5% раствора новокаина - 120 мл.

21-22 слайд. Шейная вагосимпатическая блокада (по А.В. Вишневскому) выполняется при тяжелых ранениях и закрытых травмах груди, сопровождающихся развитием кардиопульмональных расстройств. Раненый лежит на спине, под шейно-грудной отдел позвоночника подложен валик, голова повернута в сторону, противоположную блокаде. Верхняя конечность на стороне блокады оттягивается книзу. Точка вкола иглы располагается у заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 6.9 а), тотчас ниже верхнего края щитовидного хряща (рис. 6.9 б).

Указательным пальцем левой руки, помещенным вблизи точки вкола, врач осуществляет давление спереди назад, упираясь в поперечный отросток VI шейного позвонка и смещая тем самым в медиальном направлении общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Игла, вколотая у конца пальца, продвигается спереди назад, несколько кверху и медиально, по направлению к передней поверхности позвоночника. После достижения иглой позвоночника, она подается назад на 5 мм. Вводится 40 мл 0,25% раствора новокаина, при этом блокируются блуждающий и диафрагмальный нервы, пограничный симпатический ствол. После выполнения блокады на стороне ее проведения отмечаются покраснение половины лица, инъецированность сосудов склеры, положительный симптом Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Одновременное выполнение блокады раненому с обеих сторон недопустимо из-за угнетения дыхания за счет блокады обоих диафрагмальных нервов и паралича диафрагмы.

23 -24 слайд При выполнении блокад возможны следующие осложнения:

1. Снижение АД вследствие вазоплегического действия местного анестетика, что клинически проявляется коллапсом или углублением травматического шока. Для предупреждения этого осложнения раненому в состоянии шока новокаиновые блокады должны проводиться на фоне инфузионной терапии. Лечение развивающейся гипотензии осуществляется немедленным внутривенным введением адреналина (2 мл 0,2% раствора, разведенного в 400 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 60 капель в 1 мин), 400 мл реополиглюкина или полиглюкина.

2. Аллергические реакции - от крапивницы до анафилактического шока. Для предупреждения их у всех раненых с сохраненным сознанием перед выполнением блокады обязательно следует собрать краткий аллергологический анамнез. Лечение анафилактического шока включает немедленное внутривенное введение норадреналина, 2 мл 1% раствора димедрола, 90 мг преднизолона или соответствующую дозу других глюкокортикоидных гормонов, 10 мл 10% раствора хлористого кальция, 400 мл реополиглюкина.

3. Попадание иглы в нерв. Наиболее вероятно повреждение малоберцового нерва у шейки малоберцовой кости. Повреждения нервов можно избежать, если продвижению иглы предпосылать раствор новокаина. При попадании иглой в нерв (ощущение «прострела» у раненого) иглу следует немедленно отвести на 0,5-1 см назад и продолжить выполнение блокады.

4. Попадание иглы в артерию. Иглу следует извлечь и прижать пальцем артерию на 2-3 мин; блокаду выполнить из другой точки, еще раз оценить правильность выбранных ориентиров.

На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи для обезболивания в предоперационном периоде преимущественно применяются проводниковые блокады.

Так же, как на предыдущем этапе эвакуации, наркотические анальгетики (морфин, фентанил, промедол) используются только при неэффективности других обезболивающих средств и если они не применялись ранее. Для седатации и дополнительной умеренной ней-ровегетативной стабилизации, наряду с димедролом, феназепамом, используется дроперидол (при стабильной гемодинамике).

После оперативных вмешательств следует стремиться проводить обезболивание сочетанием ненаркотических анальгетиков, нейролептиков, седативных и антигистаминных препаратов. Наркотические анальгетики должны вводиться по строгим показаниям. Из методов регионарного обезболивания в послеоперационном периоде применяются проводниковые блокады и длительная эпидуральная блокада.

Слайд 25

. В табл приведена сравнительная характеристика наркотических анальгетиков, применяемых на передовых этапах медицинской эвакуации.

Препарат	Активность анальгезии, усл. ед.	Средняя доза, мг	Наркогенный потенциал	Угнетение дыхания	Длительность действия, ч
Морфин		10-20	+++	+++	4-5
Фентанил	80-100	0,05-0,1	+++	++	0,3-0,5
Промедол	0,2	20-40	++	+++	3-4

На этапе оказания специализированной медицинской помощи при обезболивании у раненых широко применяются все существующие методы регионарного обезболивания, в т.ч. длительные блокады различных нервных образований. Используются различные группы ненаркотических и наркотических обезболивающих препаратов.

Перспективное значение имеют наркотические анальгетики - частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупранал), характеризующиеся высокой анальгетической активностью и минимальными побочными эффектами.

В послеоперационном периоде при выборе медикаментозного обезболивания патогенетически оправдано применение нестероидных противовоспалительных средств (ксефокам и др.), т.к. болевой синдром в этих случаях во многом обусловлен избыточным простагландино- и кининогенезом в подвергшихся травмати-зации тканях.

Слайд Анестезиологическое обеспечение хирургических операций предусматривает не только устранение болевых ощущений у раненого и создание оптимальных условий для работы хирурга, но и проведение комплекса мероприятий, направленных на предупреждение, а при необходимости и коррекцию расстройств функций жизненно важных органов, развивающихся в посттравматическом периоде. Таким образом, анестезия у раненых может рассматриваться так же, как пред- и интраоперационный этап интенсивной терапии.

27 слайд Анестезиологическая помощь включает:

• оценку состояния раненых перед операцией и определение опера-ционно-анестезиологического риска;

• проведение при необходимости кратковременной интенсивной терапии с целью подготовки к операции;

• премедикацию;

• выбор метода анестезии и необходимых средств;

• анестезиологическое обеспечение операций, перевязок и сложных диагностических исследований;

• контроль состояния и проведение во время анестезии корригирующей терапии с целью профилактики и устранения опасных для жизни раненого функциональных и метаболических расстройств;

• пробуждение раненых после общей анестезии, если нет показаний для продленного поддержания медикаментозного сна;

• устранение болевого синдрома с помощью специальных методов. При выполнении операций у раненых могут быть использованы различные методы местной и общей анестезии, а также их сочетание.

28 слайд Местная анестезия

Местная анестезия при операциях у раненых применяется в виде местной инфильтрационной и регионарной (внутрикостной, проводниковой, эпидуральной и спинальной) анестезии.

Местную инфильтрационную анестезию по А.В. Вишневскому следует использовать для обезболивания при хирургических вмешательствах небольшого объема, а также как компонент сочетанной анестезии. Сущность метода состоит в том, что слабый раствор новокаина (0,25%), вводимый в относительно больших объемах, создает «тугой ползучий инфильтрат» в соответствующих области операции замкнутых фас-циальных пространствах. При этом раствор анестетика, находящийся под повышенным гидростатическим давлением в момент введения его в ткани, распространяется на значительном протяжении, соприкасаясь с аксонами нервных клеток, обеспечивающих иннервацию зоны оперативного вмешательства.

Методика анестезии: подогретый до температуры тела раствор новокаина вводится внутрикожно через тонкую иглу, образуя «лимонную корочку» на всем протяжении предстоящего разреза кожи. Через кожный инфильтрат перпендикулярным коже проколом иглой большего диаметра инфильтрируется подкожная клетчатка. После создания подкожного новокаинового инфильтрата, рассекается кожа и подкожная клетчатка до апоневроза. Затем прокалывается апоневроз и начинается тугое заполнение подапоневротического пространства. После этого вскрывается апоневроз. В дальнейшем анестезируется брюшина, брыжейка (плевра, корень легкого). Таким образом, при выполнении операции под местной инфильтрационной анестезией введение анестетика всегда предшествует движению скальпеля. По выражению А.В. Вишневского, периодически «нож сменяется шприцем, чтобы пустить новокаин в малодоступные области или препарировать с его помощью ткани».

Внутрикостная анестезия применяется только при операциях на конечностях, если нет возможности использовать другие методы анестезии. Обязательными условиями ее выполнения являются обескровливание конечности и наложение проксимальнее места операции эластического жгута с целью полного выключения кровообращения. В эпифизарную часть кости дистальнее места наложения жгута после анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы вводится игла Бира с мандреном и ограничителем длиной до 6 см, с диаметром просвета 2-2,5 мм и углом среза 60?. Игла продвигается в губчатое вещество осторожными вращательными движениями до ограничителя, извлекается мандрен, подсоединяется шприц и начинается введение анестетика. Его количество зависит от уровня наложения жгута. Обычно используется 0,5% раствор новокаина или тримекаина в объеме около 50 мл для анестезии предплечья и 60-70 мл для анестезии голени.

Анестезия наступает через 10-15 мин после введения раствора и ограничивается временем снятия жгута.

К недостаткам метода относятся: продолжительность операции до 1 ч; боль в месте наложения жгута; артериальная гипотензия и ухудшение самочувствия оперированного, возникающие после снятия жгута вследствие поступления в общий кровоток метаболитов и оставшегося в сосудах конечности анестетика.

Проводниковой называется регионарная анестезия, достигаемая подведением раствора местного анестетика к нервному стволу или сплетению нервов проксимально от их зоны иннервации. Применяется при ранениях конечностей, челюстно-лицевых ранениях.

Эффективность анестезии зависит от точности подведения анестетика к нервным стволам. Анестетик следует подвести как можно ближе к нерву, избегая эндоневральных инъекций (опасность неврита) и внутрисосудистого введения (общетоксическое действие), а также строго соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы анестезирующих растворов. Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию длительное время и использовать регионарную анестезию в качестве анальгетического компонента сочетанной анестезии. Концентрация анестетика (лидокаина, тримекаина) в растворе обычно составляет 1-2%.

Эпидуральная анестезия достигается блокадой спинномозговых нервов и их корешков растворами местных анестетиков, введенных в эпидуральное пространство. Пункция эпидурального пространства выполняется в положении раненого на боку с максимально приведенными к животу ногами и выгнутым наружу позвоночником. Уровень пункции зависит от локализации повреждения и области оперативного вмешательства (табл. 6.2). Через просвет иглы в эпидуральное пространство вводится катетер, позволяющий пролонгировать анестезию повторными введениями анестетика.

Эпидуральная анестезия вне сочетания с другими методами показана в основном при операциях на нижних конечностях и в области таза. При хирургических вмешательствах на органах груди и живота она используется как компонент анальгезии и вегетативной защиты в сочетании с общей анестезией.

Слайд 29Уровень пункции эпидурального пространства в зависимости от области операции

Область операции	Уровень пункции
Легкие, трахея, бронхи	Т4-Т7
Желудок, печень, поджелудочная железа	Т6-Т9
Слепая и восходящая кишка	Т8-Т9
Нисходящая и сигмовидная кишка	Т12-L4
Почки и мочеточники	Т7-L2
Матка и мочевой пузырь	Т12-L2
Нижние конечности	L2-L4

СЛАЙД Противопоказаниями для эпидуральной анестезии являются невосполненная кровопотеря, тяжелая степень обезвоживания, травма позвоночника.

Во всех случаях введению анестетика в эпидуральное пространство должна предшествовать инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов в объеме 10-15 мл на 1 кг массы тела.

Дата добавления: 2015-11-30