Больной Бретерман Семён Аронович, 65 лет, находился в эндокринологическом отделении ОКБ с 14.02.2014 г. по 25.01.2014 г.
Осложнения основного: диабетическая нефропатия, стадия МАУ, ХБП 1 ст, ХПН 0; диабетическая дистальная полинейропатия, сенсо-моторная форма, критическая стадия; двухсторонняя катаракта
Сопутствующие заболевания: ИБС: постоянная форма фибриляции-трепетания предсердий, ХСН II А ст; гипертоническая болезнь III ст; артериальная гипертензия 2 ст, медикаментозная нормотония; остеоартрит межфалангового сустава второго пальца правой стопы.
Поступил с жалобами: Сухость во рту. Жажда. Слабость. Боль в ногах при ходьбе. Может пройти 150 м, затем останавливается от боли в ногах. Онемение пальцев верхних и нижних конечностей. Беспокоит одышка при ходьбе, может подняться на второй этаж, но затем появляется одышка. Отмечает ухудшение зрения, что связывает с катарактой. Больной отмечает снижение памяти, головные боли, головокружение, периодическое повышение артериального давления до 160/100 мм. рт. ст.
Анамнестические данные: Сахарный диабет выявлен в 2006 году в г. Конаково, при каких обстоятельствах пациент не помнит. Предполагаемые факторы, которые могли способствовать возникновению болезни – наследственность (у отца и матери был сахарный диабет).
При физическом исследовании больного:
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Биохимическое исследование крови от 18.02.2014.:
Заключение: дислипопротеинемия
Клинический анализ мочи от 17.02 2014.
Заключение: протеинурия, эпителийурия.
Биохимическое исследование крови
Т -4 свободный 12,9
ТТГ 1,4
Анти – ТПО 1
Сут. колебания сахара
Заключение: гипергликемия
ЭКГ от 17.02.2014.
Трепетание предсердий, ЧСС 56 уд. в мин.
Реограмма нижних конечностей от 19.02.2014:
Левая голень:
- пульсовое кровенаполнение умеренно снижено
- тонус артерий крупного калибра умеренно снижен
- тонус артерий среднего и мелкого калибра значительно снижен
- сопротивление артериол значительно снижено
- венозный отток не изменён
Правая голень:
- пульсовое кровенаполнение умеренно снижено
- тонус артерий крупного калибра значительно снижен
- тонус артерий среднего и мелкого калибра умеренно снижен
- сопротивление артериол умеренно снижено
- венозный отток не изменён
Левая стопа:
- пульсовое кровенаполнение умеренно снижено
- тонус артерий крупного калибра значительно снижен
- тонус артерий среднего и мелкого калибра умеренно снижен
- сопротивление артериол значительно снижено
- венозный отток не изменён
Правая стопа:
- пульсовое кровенаполнение умеренно снижено
- тонус артерий крупного калибра значительно снижен
- тонус артерий среднего и мелкого калибра значительно снижен
- сопротивление артериол значительно снижено
- венозный отток незначительно затруднён
Реоэнцефалограмма от 19.02.2014:
Правое FM отведение (бассейн сонной артерии):
- пульсовое кровенаполнение в норме
- тонус артерий крупного калибра не значительно повышен
- тонус артерий среднего и мелкого калибра незначительно снижен
- сопротивление артериол незначительно снижено
- венозный отток не изменён
Левое FM отведение (бассейн сонной артерии):
- пульсовое кровенаполнение в норме
- тонус артерий крупного калибра не значительно повышен
- тонус артерий среднего и мелкого калибра незначительно снижен
- сопротивление артериол незначительно снижено
- венозный отток не изменён
Ультразвуковое исследование сердца и сосудов от 20.02.2014: заключение:
Нарушения локальной сократимости левого желудочка не выявлены, его глобальная сократимость сохранена. Умеренная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Митральная и тркуспидальная регургитация 1-2 степени. Умеренная дилатация левого и правого предсердий. Атеросклероз аорты. Кальциноз АК 2-3 степени, фиброз МК.
Больному проводилось следующее лечение: - Режим общий
- Диета 9 а
- Медикаменты и физиотерапия:
Инсулинотерапия: Апидра по 8 ЕД перед завтраком, обедом и ужином.
Лантус 30 ЕД в 22:00
Метформин 1000 мг вечером.
Эналаприл 10 мг вечером
Индап 2,5 мг утром
Бисопролол 5 мг утром
Кардиомагнил 75 мг вечером
Дигоксин по ½ таблетки 5 дней в неделю
Верошпирон по 25 мг утром и в обед
Глицин по 2 таблетки 4 раза в день
Вит В1, В6 1,0 в/м
Неохолин 4,0 в/м
Теогамма 600 мг в/в капельно №5 с 18.02
Магнитотерапия на нижние конечности №10 с 17.02
Амплипульс на верхние конечности № 10 с 17.02
Обучение в школе диабета
В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика (улучшение: нет жажды, уменьшились боли в ногах). Больной выписывается со следующими рекомендациями: - Режим общий
- Диета 9 а
- Медикаменты и физиотерапия:
Инсулинотерапия: Апидра по 8 ЕД перед завтраком, обедом и ужином.
Лантус 30 ЕД в 22:00
Метформин 1000 мг вечером.
Эналаприл 10 мг вечером
Индап 2,5 мг утром
Бисопролол 5 мг утром
Кардиомагнил 75 мг вечером
Дигоксин по ½ таблетки 5 дней в неделю
Верошпирон по 25 мг утром и в обед
Дальнейшая тактика ведения пациента.
Рекомендовано наблюдение врача по месту жительства (повторная госпитализация)
Подпись куратора
15. ПРОГНОЗ БЛИЖАЙШИЙ И ОТДАЛЁННЫЙ
а) для жизни – благоприятный б) для трудоспособности – не в) социальный – благоприятный (нарушения адаптивной функции к социальному образу жизни данное заболевание за собой не повлечет)
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов, И.И. Эндокринология./ И.И.Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. – 432 с.
2. Балаболкин, М.И. Диабетология./ М.И. Балаболкин. – М.: Медицина, 2000. - 672 с.
3. Балаболкин, М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство для врачей. / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. – М.: Медицина, 2002. - 750 с.
4. Клинические рекомендации «Эндокринология», ред. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. - 290 с.
Дата добавления: 2015-12-01; просмотров: 30 | Нарушение авторских прав