Читайте также:
|
АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ, отправляющих своих детей
в загородный детский оздоровительно-образовательный лагерь круглогодичного действия
«Ребячий лагерь «Новое поколение»
1. ФИО ребенка_____________________________________________________________________________
Дата и год рождения ребенка____________________________________ № школы__________________________ класс_____
2. Почтовый индекс_____________________________________ Дом. Телефон______________________
Адрес фактического проживания ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
3. Выезжал ли Ваш ребенок в лагеря ранее (на 7 и более дней)?___________ сколько раз, начиная с какого возраста_______ _________________________________________________________________________________________________________
4. Какими видами спорта занимался (занимается) Ваш ребенок____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
5. Участвовал ли ребенок в наших программах ранее?__________ Если нет, откуда Вы узнали о нас?
_________________________________________________________________________________________________________
6. МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ
необходимость диеты, какие пищевые продукты____________________________________
склонность к простудным заболеваниям__________________________________
как переносит солнце_____
реакция на укусы насекомых____________________
укачивает ли в транспорте_____
переломы (если были, указать какие и когда)__________________________
сотрясения мозга (если были, указать какой степени и когда)_________________________________________________
операции (если были, указать какие и когда)_____________________________________________________
· аллергические заболевания (если были, указать когда и на что)______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
· есть ли аллергии на лекарственные препараты (на какие именно)_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________с какими болезнями лежал в больнице (указать, когда)______________________________________________________
· хронические болезни,_______________________________________________________
· другие особенности
7. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
· быстрая утомляемость___________________
· боязнь высоты
· * зрение, ношение очков
· боязнь темноты
· • другие особенности______________________________
· боязнь животных___________________ ________________________________________________
8. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
перечислите 5 наиболее выраженных черт характера, присущих Вашему ребеку:______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
чем занимается с удовольствием?___________________________________________________________________________
чем не любит заниматься?_____________________________________________________________________________________
какая ситуация может оказаться трудной, стрессовой?______________________________________________________________
отношение к вещам (узнает ли свои вещи, любит ли терять вещи)____________________________________________________
способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале)___________________ Какие действия нужно проконтролировать (подчеркнуть нужное): личная гигиена; переодеться, если мокро и холодно; сушка и уход за вещами; поход в баню;________
с кем предпочитает общаться Ваш ребенок (с младшими, с ровесниками, со старшими). Есть ли трудности в общении?_____
____________________________________________________________________________________________________________
каким образом можно убедить Вашего ребенка соблюдать правила и договоренности?______________________________
____________________________________________________________________________________________________________
• отношение к курению и употреблению спиртных напитков_____________________________________________________
9. Фамилии, имена, отчества и контактные телефоны родителей (законных представителей):
ФИО________________________________ Тел, (моб)__________________________ (раб)____________
ФИО ________________________________ Тел, (моб)__________________________ (раб)_______
10. E-mail: ___________________________________________________________________________________________________
11. Разрешение на фото-, видео-съемку (в том числе для использования в рекламе): да_____________ нет_________
12. Что еще Вы считаете необходимым рассказать о своем ребёнке____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Дата заполнения анкеты «____________»__________________ 20__ г. Анкету заполнил (а)________________________________
Благодарим Вас за заполнение нашей анкеты! Она поможет педагогам, инструкторам, врачу быстрее узнать Вашего ребенка и индивидуально решить возникающие вопросы и проблемы, разделить с ним радости и победы, которых, безусловно, будет больше! Сведения, указанные в анкете, будут доступны начальнику лагеря, педагогам инструктору, работающим с участником, врачу
Дата добавления: 2015-12-01; просмотров: 29 | Нарушение авторских прав