Окончательный диагноз и его обоснование.

На основании жалоб:на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; тошноту.Отрыжку кислым, запоры (стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi (с весны 2013 года резкие, непрекращающиеся боли в правом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу. В июле 2013 года в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов матери) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 2014 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae у сестры хронический гастрит status praesens objectivus при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области, данных инструментальных методов исследования (ФГДС - язва по задней стенке луковицы 12-перстной кишки 04 х 0,5 см, дно под фибрином) можно поставить диагноз: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки. Фаза обострения. Средней степени тяжести. Хронический гастродуаденит.

План лечения:

1.Диета №1

2.Витамины: В6-1мл в/м

3.Антациды: Маалокс 1капсула через час после еды

4 Эрадикационная терапия(первой линии курс 7дней) Омепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

5.Пробиотики:Линекс по 1-2капсулы в день

Дневник курации:

02.02.2014
PS – 78 уд/мин
ЧСС – 78 уд/мин
АД – 100/70 мм рт. ст.
t утро 36,1
вечер 36,7

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:
перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.
Назначения: стол 1, режим постельный, маалокс по 1 капсуле через час после еды 3 раза в день;. Омепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

03.02.2014
PS – 76 уд/мин
ЧСС – 76 уд/мин
АД – 100/70 мм рт. ст.
t утро 36,2
вечер 36,6
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, слабоболезненный в области эпигастия. Стул и диурез в норме

Назначения: стол 1, режим постельный, маалокс по 1 капсуле через час после еды 3 раза в день. Омепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

04.02.2014

PS – 75 уд/мин
ЧСС – 75 уд/мин
АД – 100/70 мм рт. ст.
t утро 36,2
вечер 36,4

Жалобы у больной отсутствуют. Состояние больного без динамики. Объективно: Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.
Назначения: стол 1, режим постельный, маалокс по 1 капсуле через час после еды 3 раза в день; Омепразол 20 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

Эпикриз Ф. И. О.: Мурат Шынхыс Серикович Возраст: 11 лет Поступил: 01 февраля 2014г. На момент поступления предъявлял жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, запоры (стул 2-3 раза в неделю).

Объективно- умеренная болезненность в эпигастральной области. Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови- без изменений, 2) БАК- без изменений, 3) Общий анализ мочи- без изменений, 4) ЭКГ норма5) ФГДС- язва по задней стенке ЛДПК 0,4 х 0,5 см, дно под фибрином6) Анализ кала- без изменений.

При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки 0,4х0,5 см. Фаза обострения. Хронический гастродуаденит. В стационаре проведена терапия: эрадикационная терапия,маалокс, витаминотерапия. На фоне проводимой терапии наступило улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось

Рекомендации:

• 1)диета: Хлеб пшеничный из муки высшего сорта вчерашней выпечки или подсушенный; исключаются ржаной хлеб и любой свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста.
• Супы на овощном отваре из протертых и хорошо разваренных круп, молочные, супы-пюре из овощей, заправленные сливочным маслом, яично-молочной смесью, сливками; исключаются мясные и рыбные бульоны, грибные и крепкие овощные отвары, щи, борщ, окрошка.
• Мясные блюда – паровые и отварные из говядины, молодой нежирной баранины, обрезной свинины, кур, индейки; исключаются жирные и жилистые сорта мяса, птицы, утка, гусь, мясные консервы, копчености.
• Блюда из рыбы обычно нежирных сортов, без кожи, куском или в виде котлеты; готовят на воде или пару.
• Молочные продукты – молоко, сливки, некислый кефир, простокваша, творог в виде суфле, ленивых вареников, пудинга; исключаются молочные продукты с высокой кислотностью.
• Каши из манной, гречневой круп, риса, сваренные на воде, молоке, полувязкие, протертые; исключаются пшено, перловая и ячневая крупы, бобовые, макароны.
• Овощи – картофель, морковь, свекла, цветная капуста, сваренные на воде или пару, в виде суфле, пюре, паровых пудингов.
• Сладкие блюда – пюре фруктовое, кисели, желе, компоты протертые, сахар, мед.
• Напитки – некрепкий чай с молоком, сливками, сладкие соки из фруктов и ягод.
• Жиры – сливочное и рафинированное подсолнечное масло, добавляемые в блюда.

Следует исключить израциона:

• Продукты, вызывающие или усиливающие болевые ощущения. К ним относятся: напитки — крепкий чай, кофе, газированные напитки; томаты.
• Продукты, сильно возбуждающие секрецию желудка и кишечника. К ним относятся: концентрированные мясные и рыбные бульоны, отвары грибов; жареные блюда; тушенные в собственном соку мясо и рыба; мясные, рыбные, томатные и грибные соусы; соленые или копченые рыбо- и мясопродукты; мясные и рыбные консервы; соленые, маринованные овощи и фрукты; пряности и приправы (горчица, хрен).

Кроме того, исключить: ржаной и любой свежий хлеб, изделия из сдобного теста; молочные продукты с высокой кислотностью; пшено, перловая, ячневая и кукурузные крупы, бобовые; белокочанная капуста, редька, щавель, лук, огурцы; соленые, квашеные и маринованные овощи, грибы; кислые фрукты и ягоды.

2) Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.

3)Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений. Тяжелых физических нагрузок.

4)профилактические курсы ранитидина 10мг/кг(по1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период);

5)ъъ раз в 6 месяцев консультация гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ).

Проверил: Кисленко А.В

Оценка:

Подпись:

Дата добавления: 2015-11-30