II этап. Определение проблем пациента

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС В ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

Этап. Сестринское обследование пациента с патологией органов кроветворения.

	Жалобы пациента:	Анамнез болезни:	Анамнез жизни:
	1. Общая слабость.	1. Факторы риска.	1.Наследственность.
	2. Повышение температу-	2. Причины.	2. Факторы риска.
	ры тела.	3. Начало заболевания.	3. Профессия.
	3. Кровоточивость десен.	4. Динамика.	4. Перенесенные забо-
	4. Боли в горле и костях.	5. Результаты прове-	левания.
	5. Желтушность кожи и	денного обследова-	5. Профессиональные
	слизистых оболочек.	ния.	вредности.
	6. Изменение вкуса.	6. Проведенное лече-	6. Условия быта, пита-
	7. Ломкость ногтей.	ние.	ния
	8. Выпадение волос.	7. Осложнения
	9. Увеличение лимфоуз­лов.

Непосредственное обследование
Осмотр: 1. Бледность кожи. 2. Желтушность кожи. 3. Кровоизлияние в кожу. 4. Ангина. 5. Изменения языка.	Пальпация, перкуссия: 1. Увеличение лимфоузлов. 2. Увеличение печени и селезенки. 3. Болезненность плоских костей.	Аускультация: 1. Сердце (функциональные изменения). 2. Легкие (признаки пневмонии).

Необходимо обращать внимание на все характерные жалобы: снижение работоспособности, общая слабость, ночная потливость, ознобы, обмороки, головные боли и головокружения, тошнота, рвота, снижение аппетита, кро­вотечение, чувство жжения в языке, боли в костях.

В беседе с пациентами нужно выяснить наследствен­ную предрасположенность, наличие тех или иных вред­ных привычек, особенности питания, профессию, условия труда и быта, имели ли место интоксикации. Также необ­ходимо уточнить, какими инфекционными заболевания­ми болел пациент, не было ли у него кровотечений, глист­ных инвазий.

При осмотре следует обратить внимание на цвет кож­ных покровов и слизистых оболочек, наличие кровоизли­яний, форму и величину периферических лимфатических узлов. Медицинская сестра должна внимательно изучить результаты анализов крови. На основании данных обсле­дования сестра самостоятельно разрабатывает план ухода.

Заболевания крови могут сопровождаться кровотечени­ями: явными и скрытыми (внутренними). В обязанности медицинской сестры входит внимательное наблюдение за характером стула таких пациентов. При обнаружении при­меси крови в кале, или дегтеобразного стула нужно немед­ленно сообщить об этом врачу. При лечении пациентов ге­парином —наблюдение за цветом мочи. Если моча стала розоватой, что говорит о почечном кровотечении, надо не­медленно сообщить врачу и воздержаться от очередной инъ­екции гепарина до решения врача. При острых лейкозах отмечаются лихорадка, озноб, проливные поты, повышен­ная кровоточивость.

II этап. Определение проблем пациента

Планирование сестринского ухода — сложная задача, так как при заболеваниях системы крови нарушаются по­чти все потребности пациента: дышать (анемия, гипоксия органов), есть (снижен аппетит при лейкозах); спать, отдыхать (боли в костях, селезенке нарушают сон); оде­ваться, раздеваться (резкая слабость); двигаться (слабость, тугоподвижность в суставах при гемофилии); поддержи­вать температуру тела в пределах нормы (лихорадка при лейкозах); поддержание безопасности окружающей среды (тревога, неуверенность, связанные с длительной госпитализацией); общаться (одиночество, тревога); тру­диться и отдыхать (страх потери работы из-за длитель­ной болезни).

III этап. Планирование и реализация сестринских вмешательств

Например, планирование ухода по приоритетной про­блеме гипертермия (лихорадка) включает следующие дей­ствия медицинской сестры.

1. Согреть пациента (одеяло, теплые грелки к ногам, дать теплое сладкое питье).

2. Измерять температуру тела каждые 2 часа.

3. Орошать (увлажнять) слизистую оболочку полости рта, губы водой, 20% раствором буры с глицерином, обрабатывать трещины на губах вазелином или 1% раствором бриллиантовой зелени.

4. Подвесить над головой или приложить к шее пузырь со льдом (при высокой лихорадке).

5. Измерять повторно АД, пульс, ЧДД и регистриро­вать полученные результаты.

6. Обеспечить туалет кожи, смену нательного и постель­ного белья.

7. Выполнять назначения врача.

8. На случай критического снижения температуры при­готовить: теплое питье, грелки, сухое белье, ампулы кофеина, кордиамина, сульфокамфокаина.

9. Постоянно наблюдать за состоянием пациента при нарушениях сознания, психики, возникающих при лихорадке.

Такие же конкретные планы составляются при приори­тетных сестринских диагнозах: слабость, одышка, отсут­ствие аппетита, нарушение сна, тревога и т.д. Краткос­рочная цель ставится только при лихорадке и кровотечениях (см. схему). В остальных случаях, учитывая длитель­ность течения заболеваний, ставится и достигается долго­срочная цель.

Длительное нахождение пациента в постели может при­вести к развитию застойных явлений и пневмонии. Для пре­дупреждения легочных осложнений необходимо периоди­чески изменять положение тела, назначить дыхательную гимнастику. Методике выполнения дыхательной гимнасти­ки пациента обучает медицинская сестра.

При гематологических заболеваниях часто происходит набухание и кровоточивость десен, в результате чего могут развиваться нагноительные процессы в полости рта. В профилактических целях медицинская сестра должна пред­ложить пациенту 2—3 раза в день прополоскать рот ра­створом питьевой соды с йодом (1ч. ложка соды на стакан воды с добавлением 4—5 капель 5% настойки йода).

Медицинская сестра должна следить за своевременным приемом пациентом лекарственных препаратов, разъяснить ему, какой диеты следует придерживаться. Питание дол­жно быть разнообразным и полноценным.

Пациенты часто бывают подавленными, раздражитель­ными, при уходе за ними медицинская сестра должна про­являть терпение и внимание.

При заболеваниях крови широко используют капель­ное переливание крови и ее компонентов. Во время гемотрансфузии у пациента может повыситься температура тела, появиться озноб, одышка, недомогание. Медицинская сес­тра должна знать, какие осложнения могут возникнуть при внутривенных вливаниях лекарственных средств и крови, чтобы принять адекватные меры, в случае необхо­димости вызвать врача. Могут развиваться явления дыха­тельной и сердечнососудистой недостаточности. Медицин­ская сестра должна знать, какие меры следует принимать в этих случаях, уметь оказать помощь при неотложных состояниях, иметь наготове соответствующие лекарствен­ные препараты.

Медицинская сестра участвует в диагностических и ле­чебных процедурах, проводит санитарно-просветительную работу, обучает членов семьи пациента элементам ухода и гигиеническим навыкам.

IV этап. Оценка эффективности сестринских вмеша­тельств

Цели вмешательств при заболеваниях крови, как пра­вило, долгосрочные. Достигнув краткосрочных целей, ме­дицинская сестра ежедневно планирует возникающие про­блемы.

Медицинская сестра планирует и обучает родственни­ков правилам двигательного режима, питания, ухода за кожей и другим навыкам.

Симптомы кровотечения и сестринские вмешательства:

Жалобы пациента: 1. Общая слабость, шум в ушах. 2. Потливость. 3. Зябкость. 4. Тошнота. 5. Кровохарканье при легочном кровотечении. 6. Мелена – при желудочно-кишечном кровотечении. 7. Кровотечение при маточном. 8. Жажда. 9. Головокружение.

Данные осмотра: 1. Бледность кожи и слез истых оболочек. 2. Цианоз губ. 3. Влажная кожа. 4. Тахикардия. 5. Снижение АД. 6. Одутловатость лица. 7. Пастозность голеней. 8. Систолический шум над сердцем и сосудами.

Сестринское вмешательство: 1. Уложить пациента в горизонтальное положение. 2. Обеспечить поступление свежего воздуха. 3. Применить ингаляции кислорода. 4. Дать теплое питье (чай, компоты). 5. Согреть пациента одеялом и грелками. 6. Вызвать врача.

Необходимо приготовить: 1. Викасол в ампулах по 1 мл. 2. Аминокапроновую кислоту во флаконе. 3. Этамзилат (дицинон) – ампулы по 2 мл. 4. Кальция хлорид – ампулы по 2 мл. 5. Полиглюкин.

Дата добавления: 2015-11-30