Алергологічний анамнез

Зразок титульного листа

Завідувач кафедри інфекційних хвороб:

Д.мед.н., професор О.В. Рябоконь

Викладач:_____________________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Пацієнта: ініціали прізвища, ім'я та по-батькові пацієнта:

Вік:

Стать:

Клінічний діагноз

Основне захворювання: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Ускладнення: ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Супутні захворювання:________________________________________________________________

Куратор:______________

Студент (ка) V – го курсу

____групи

___________факультету

Початок курації:________

Закінчення курації:______

Скарги пацієнта на момент курації

Надається повна інформація про скарги пацієнта.

Анамнез хвороби (Anamnesis Morbi)

Включає детальний анамнез хвороби від початку захворювання до моменту курації.

Анамнез життя (Anamnesis Vitae)

Включаєкороткі біографічні дані; житлові умови; професія, наявність шкідливих звичок; соматичних та інфекційних захворювань, травм, операцій та інш. (в анамнезі), спадкових захворювань;

Епідеміологічний анамнез

У пацієнта з'ясується: наявність контакту з інфекційними хворими, відвідування вогнищ інфекцій, ендемічних регіонів інфекційних захворювань. Уточнюється наявність контакту з тваринами та укусів птахами. Наявність переливань крові або її компонентів, операцій, інвазивних діагностичних маніпуляцій, відвідувань стоматолога, не захищених та випадкових статевих контактів (особливо у хворих із жовтяницею за останні 6 місяців). Уточнюються умови проживання та професія пацієнта, умови праці, наявність відряджень або інших поїздок за останні три тижні, умови харчування. Уточнюється, з чим пацієнт пов’язує своє захворювання, які продукти вживав перед захворюванням?

Алергологічний анамнез

З'ясується інформація про реакції на лікарські препарати (сироватки, антибіотики), продукти. Наявність алергічних захворювань; щеплень і гемотрансфузій, та реакцій на них.

Об’єктивне обстеження пацієнта (Status Presents)

Загальний стан:___________________________________________________________

Тяжкість стану обумовлена_________________________________________________

Статура _________________________________________________________________

Положення ______________________________________________________________

На огляд реагує __________________________________________________________

Шкіра___________________________________________________________________

Тургор __________________________________________________________________

Висипка _________________________________________________________________

Нігтьові ложа, губи_______________________________________________________

Склери__________________________________________________________________

Периферичні набряки_____________________________________________________

Периферичні Л\В_________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Стан венозного русла______________________________________________________

________________________________________________________________________

Слизові оболонки ротоглотки_______________________________________________

________________________________________________________________________

Мигдалики_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Язичок__________________________________________________________________

Язик____________________________________________________________________

С-м Коплика-Мурсона_____________________________________________________

Легені___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Хрипи___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуторно______________________________________________________________

__________________________________________________________________ЧДД______________________________Пульс________АД____________________________

Серцеві тони_____________________________________________________________

Границі відносної серцевої тупості:__________________________________________

Права___________________________________________________________________

Ліва_____________________________________________________________________

Верхня__________________________________________________________________

Живіт___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________С-ми подразнення черевини, Падалки, Ортнера________________________________

Печінка: ліва доля_________________________________________________________

Права доля_______________________________________________________________

верхня границя___________________________________________________________

селезінка________________________________________________________________

Неврологічний статус:

Менінгеальні знаки:

Ригідність потиличних м’язів_______________________________________________

________________________________________________________________________

С-м Брудзинського________________________________________________________

________________________________________________________________________

с-м Керніга______________________________________________________________

Вогнищева симптоматика__________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зіниці: D, S; фотореакція___________________________________________________

Конвергенція_____________________________________________________________

Ністагм__________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Пальце-носова проба______________________________________________________

Ковтальний рефлекс_______________________________________________________

Діурез___________________________________________________________________

Сеча____________________________________________________________________

Сечовипускання__________________________________________________________

Стул (кількість, характер, наявність патологічних домі шків) за останню добу__________
________________________________________________________________________

План обстеження пацієнта

Спрямований на діагностику захворювання, визначення його тяжкості та активності процесу і призначається відповідно до «Стандартів обстеження хворих на інфекційні захворювання» (додаток №1 Методичних рекомендацій для написання історії хвороби з інфекційних захворювань для студентів V курсу медичного факультету).

Дата добавления: 2015-11-16