Заявление об обмене страхового свидетельства

Образцы заполнения документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе государственного пенсионного страхования

Форма АДВ-1 Код по ОКУД

Анкета застрахованного лица

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

Фамилия. С. Е. Р. Г. Е. Е. В....................

Имя. А. Л. Е. К. С. А. Н. Д. Р.................

Отчество. А. Н. Д. Р. Е. Е. В. И. Ч.................

Пол. М. (м / ж)

Дата рождения “. 1. 0. “. М. А. Я...... 1. 9. 5. 0. года

Место рождения:

город (село, дер.,...). У. С. Т. Ь. -. Н. Е. Р. А............

район. О. Й. М. Я. К. О. Н. С. К. И. Й........

область (край, респ.,...). Я. К. У. Т. С. К. А. Я.. А. С. С. Р.......

страна .........................

Гражданство ..........................

Адрес постоянного места жительства

Адрес индекс. 1. 4. 4. 0. 0. 7. адрес. М. О. С. К. О. В. С. К. А. Я.. О. Б. Л.,.

регистрации Э. Л. Е. К. Т. Р. О. С. Т. А. Л. Ь..Г.,. М. И. Р. А..У. Л.,.

Д. 2. 0.,. К. В.1. 2........................

Адрес места индекс ....... адрес ..............

жительства ..........................

фактический ..........................

(заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны. 3. -. 6. 1. -. 9. 0.....................

(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа. П. А. С. П. О. Р. Т................

(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)

Серия, номер. Х. I. I. -. И. К...7. 3. 5. 2. 4. 7.

Дата выдачи “. 2. 0. “. И. Ю. Н. Я...... 1. 9. 6. 6. года

Кем выдан. Г. О. М.. О. В. Д.. Г. О. Р. И. С. П. О. Л. К. О. М. А.. Г. Э. Л.

. Е. К. Т. Р. О. С. Т. А. Л. Ь.. М. О. С. К. О. В. С. К. О. Й.. О. Б. Л.

Дата заполнения “. 0. 2. “. Ф. Е. В. Р. А. Л. Я.. 1. 9. 9. 7. года

Личная подпись застрахованного лица Сергеев

Форма АДВ-2 Код по ОКУД

Заявление об обмене страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

Страховой номер. 0. 0. 1. –. 0. 0. 1. –. 0. 5. 5.. 9. 4.

Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве

Фамилия. П. Е. Т. Р. О. В. А.................

Имя. Е. Л. Е. Н. А....................

Отчество. В. Л. А. Д. И. М. И. Р. О. В. Н. А..........

Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные)

Фамилия. Г. А. Л. К. И. Н. А..................

Имя ..........................

Отчество ..........................

Пол .. (м / ж)

Дата рождения “ ... “ .............. года

Место рождения:

город (село, дер.,...) ..........................

район ..........................

область (край, респ.,...) ..........................

страна ..........................

Гражданство ..........................

Адрес постоянного места жительства

Адрес индекс ....... адрес ..............

регистрации ..........................

..........................

Адрес места индекс ....... адрес .............

жительства ..........................

фактический ..........................

(заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны ..........................

(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа П. А. С. П. О. Р. Т.. Р. О. С. С. И. И........

(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)

Серия, номер. 3. 3.. 9. 7...... 1. 1. 8. 7. 9..

Дата выдачи “. 1. 8. “. Ф. Е. В. Р. А. Л. Я... 2. 0. 0. 0. года

Кем выдан. 3. 4.. О. М.. Г.. М. О. С. К. В. Ы.........

..........................

Дата заполнения “. 2. 1 “. Ф. Е. В. Р. А. Л. Я.. 2. 0. 0. 0. года

Личная подпись застрахованного лица Галкина

Форма АДВ-3 Код по ОКУД

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

Данные, указанные в страховом свидетельстве

Фамилия. Г. А. Л. К. И. Н...................

Имя. Л. Е. В.......................

Отчество. Ю. Р. Ь. Е. В. И. Ч.................

Пол. М. (м / ж)

Дата рождения “. 1. 0. “. М. А. Р. Т. А..... 1. 9. 6. 1. года

Место рождения:

город (село, дер.,...). М. О. С. К. В. А.................

район ..........................

область (край, респ.,...) ..........................

страна ..........................

Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные)

Фамилия ..........................

Имя ..........................

Отчество ..........................

Пол .. (м / ж)

Дата рождения “ ... “ .............. года

Место рождения:

город (село, дер.,...) ..........................

район ..........................

область (край, респ.,...) ..........................

страна ..........................

Гражданство ..........................

Адрес постоянного места жительства

Адрес индекс. 1. 4. 4. 0. 0. 7. адрес. М. О. С. К. О. В. С. К. А. Я.. О. Б. Л.,.

регистрации Э. Л. Е. К. Т. Р. О. С. Т. А. Л. Ь..Г.,. М. И. Р. А..У. Л.,.

Д. 2. 0.,. К. В.1. 2........................

Адрес места индекс ....... адрес ..............

жительства ..........................

фактический ..........................

(заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны. 3. -. 6. 1. -. 9. 0.....................

(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа. П. А. С. П. О. Р. Т................

(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)

Серия, номер. X. I. I. -. М. Ю...6. 0. 1. 2. 7. 5.

Дата выдачи “. 2. 0. “. И. Ю. Н. Я.... 1. 9. 9. 6. года

Кем выдан. 3. 6.. О. М.. Г.. М. О. С. К. В. Ы...........

..........................

Дата заполнения “. 1. 2. “. А. Г. У. С. Т. А... 1. 9. 9. 7. года

Личная подпись застрахованного лица Галкин

Заполняется страхователем (работодателем).

Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство государственного пенсионного страхования со стра­ховым но­мером .... – .... – ......., на основании которого сведения о его стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР.

(ненужное зачеркнуть)

Форма АДВ-3 Код по ОКУД

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

Данные, указанные в страховом свидетельстве

Фамилия. И. В. А. Н. О. В. А..................

Имя. М. А. Р. И. Н. А....................

Отчество. Л. Ь. В. О. В. Н. А.................

Пол. Ж. (м / ж)

Дата рождения “. 2. 0. “. М. А. Р. Т. А..... 1. 9. 7. 1. года

Место рождения:

город (село, дер.,...). У. С. Т. Ь. -. Н. Е. Р. А............

район. О. Й. М. Я. К. О. Н. С. К. И. Й........

область (край, респ.,...). Я. К. У. Т. С. К. А. Я.. А. С. С. Р.......

страна .........................

Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные)

Фамилия. П. Е. Т. Р. Е. Н. К. О..................

Имя ..........................

Отчество ..........................

Пол .. (м / ж)

Дата рождения “ ... “ .............. года

Место рождения:

город (село, дер.,...) ..........................

район ..........................

область (край, респ.,...) ..........................

страна ..........................

Гражданство ..........................

Адрес постоянного места жительства

Адрес индекс. 1. 4. 4. 0. 0. 7. адрес. М. О. С. К. О. В. С. К. А. Я.. О. Б. Л.,.

регистрации Э. Л. Е. К. Т. Р. О. С. Т. А. Л. Ь..Г.,. М. И. Р. А..У. Л.,.

Д. 2. 0.,. К. В.1. 2........................

Адрес места индекс ....... адрес ..............

жительства ..........................

фактический ..........................

(заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны. 3. -. 6. 1. -. 9. 0.....................

(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа. П. А. С. П. О. Р. Т.. Р. О. С. С. И. И.........

(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)

Серия, номер. 3. 3.. 9. 9....4. 5. 0. 6. 0..

Дата выдачи “. 2. 0. “. И. Ю. Л. Я.... 2. 0. 0. 0. года

Кем выдан. 3. 6.. О. М.. Г.. М. О. С. К. В. Ы...........

..........................

Дата заполнения “. 1. 0. “. А. Г. У. С. Т. А... 2. 0. 0. 0. года

Личная подпись застрахованного лица Петренко

Заполняется страхователем (работодателем).

Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство государственного пенсионного страхования со стра­ховым но­мером. 1. 2. 3. –. 1. 2. 3. –. 1. 2. 3.. 4. 4., на основании которого сведения о его стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР.

(ненужное зачеркнуть)

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата добавления: 2015-11-14