G. Izmirliev sq. , blagoevgrad 2700, bulgaria

HEALTH CENTER

AMERICAN UNIVERSITY IN BULGARIA

G. IZMIRLIEV SQ., BLAGOEVGRAD 2700, BULGARIA

tel. [phone] fax [phone]

E-mail: [e-mail]

Прочтите внимательно перед заполнением формы!

• Согласно Законодательству Болгарии и внутренним правилам АУБГ студентам необходимо предоставить это медицинское свидетельство и копию карты прививок в Медицинский Центр АУБГ перед тем, как регистрироваться на занятия. Документы должны быть подписаны педиатром/терапевтом!

• Все студенты АУБГ обязаны предоставить достоверные сведения о сделанных прививках и вакцинациях против Полиомиелита, Кори, Эпидемического паротита (Свинки), Краснухи, Дифтерии и Столбняка. Две вакцинации против Кори, Эпидемического паротита (Свинки) и Краснухи с живой вакциной должны быть получены после достижения ребенком 1 года. Последняя ревакцинация против Столбняка и Дифтериии должна быть сделана не более 10 лет назад. Проба Манту должна быть сделана не более 6 месяцев назад.

• Бесплатная вакцинция против Кори, Эпидемического паротита (Свинки) и Краснухи (препаратом Тримовакс, пр-во Франция) и ревакцинация против Столбняка доступна студентам АУБГ в Медицинском центре АУБГ. Также возможно проведение повторной вакцинации.

• Конфиденциальность личных данных о состоянии здоровья гарантировано при условии предоставления этой формы по адресу ниже:

По всем вопросам и для отправки заполненной формы обращайтесь по следующим контактам:

Медицинский Центр

Американский Университет в Болгарии

G. IZMIRLIEV SQ., BLAGOEVGRAD 2700, BULGARIA

tel. [phone] fax [phone]

E-mail: [e-mail]

(Please, type or write with capital letters/Пожалуйста, заполните большими буквами)

Part 1.Часть 1. LAST NAME/ФАМИЛИЯFIRST NAME/ИМЯMID. INIT./ОТЧ-ВО(иниц.)DATE OF BIRTH/ДАТА РОЖ-Я (ММ/ДД/ГГ) / / GENDER/ ПОЛ: M / F COUNTRY/СТРАНА: TELEPHONE: () CITY/ГОРОД:ZIP/ИНДЕКС:

HOMEADDRESS/ДОМ.АДРЕС:

Part 2.Часть 2.

DOYOUHAVEORHAVEYOUEVERHAD/Отметьте, если у вас есть/были данные заболевания/отклонения:

Yes

/Да

No/

Нет

Yes

/Да

No/

Нет

If answer is ‘Yes', please specify / При ответе «Да», поясните ниже:

a) Asthma/Астма			g) Allergies to / Аллергии на:
b) Heart trouble/Заболевания сердца			• medication/лекарства Serums/vaccines/сыворотки/вакцины
c) Peptic ulcer/Язвенная болезнь			• food/продукты питания
d) Stomach trouble/Заболевание желудка			• Dust/Пыль
e) Diabetes/Диабет			• Pollens/Пыльца
f) Epilepsy/Эпилепсия			h) Other health problems/Другие проблемы со здоровьем

CONTAGIOUSDISEASESPASSED/Перенесенные инфекционные болезни:

Varicella/Ветрянка	/ Mo Yr	Polio/Полиомиелит	/ Mo Yr	Viral hepatitis A; B Вирусный Гепатит А/В	/ Mo Yr
Diphtheria/Дифтерия	/ Mo Yr	Tuberculosis/ Туберкулез	/ Mo Yr	Typhoid fever/ Тиф	/ Mo Yr
Pertussis/Коклюш (Whooping-cough)	/	Cholera/Холера	/ Mo Yr	Salmonellosis/Сальмонеллез	/ Mo Yr
Mo Yr	Malaria/Малярия	/ Mo Yr	Dysentery (any kind) Дизентерия (любого типа) (любоготипа0	/ Mo Yr

Religious Exemption: I declare that because of my re ligious and/or philosophical believes I do not

agree to be immunized against infectious diseases. I clearly understand that in case of an outbreak of a reported communicable disease in the university 's campus and/or the area of its location I will have to comply with all necessary meas ures taken by the university authorities.

Student's signature Date: / /

Освобождение от вакцинации по религиозным причинам: Настоящим заявляю, что согласно моим религиозным и/или иным убеждениям я не даю свое согласие на вакцинацию против инфекционных заболеваний. Я ясно осознаю, что в случае эпидемии вирусной инфекции на территории университета и/или в регионе его расположения, я буду следовать всем необходимым мерам и предписаниям администрации университета.

Подпись студента: Дата: / /

ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК! ЭТУ ФОРМУ НЕ ЗАПОЛНЯТЬ! ЗАПОЛНЯЕТСЯ БОЛГАРО-АНГЛИЙСКАЯ ФОРМА!

Part 3. IMMUNIZATIONRECORD/ Вакцинации Часть 3.

1. DT/TD(DIPHTHERIA& TETANUS) ДИФТЕРИЯ/СТОЛБНЯК

1. The booster must be within the last ten years...................................................................................................................

Последняя ревакцинация должна быть сделана в течение последних 10 лет

2. POLIO (POLIOMYELITIS) ПОЛИОМИЕЛИТ

1. Completed primary series of polio immunization Yes/Да No/Нет...............................

Основная серия прививок сделана

2. Type of vaccine: Live (OPV)Inactivated (IPV) Enhanced Potency (EP-IPV)

Тип вакцины: Живая/ОПВ/ Инактивированная/ИПВ/ Рекомбинантная/

3. MMR (MEASLES, MUMPS, RUBELLA) (КПК: КОРЬ, ПАРОТИТ (СВИНКА), КРАСНУХА)

Dose one given at 12 months after birth or later and Dose 2 given after 1990

1-ая вакцинация в 12 месяцев или позже; 2-я вакцинация сделана после 1990г.

4. or MEASLES (MORBILLI) as a single vaccine instead MMR/ илиКОРЬ какоднавакцинавместоКПК

1. Immunized with live vaccine at 12 months after birth or later and after 1990...................................

Живая вакцина в 12 месяцев или позже; и после 1990 г.

2. Has report of positive immune titer. Specify date..................................................................................

Выявление положительного имунного титра. Дата:

3. Had diseases confirmed by doctor's record in the patient’s file................................................................

Дата заболевания из личной медицинской карты

5. ORMUMPS (PAROTITIS) / или ПАРОТИТ (СВИНКА) как одна вакцина вместо КПК

4. Immunized with live vaccine at 12 months after birth or later and after 1990........................................

Живая вакцина в 12 месяцев или позже; и после 1990 г.

5. Has report of positive immune titer. Specifydate..................................................................................

Выявление положительного имунного титра. Дата:

6. Had diseases confirmed by doctor's record in the patients file................................................................

Дата заболевания из личной медицинской карты

6. OR RUBELLA as a single vaccine instead MMR / илиКРАСНУХА какоднавакцинавместоКПК

1. Immunized with live vaccine at 12 months after birth or later and after 1990........................................

Живая вакцина в 12 месяцев или позже; и после 1990 г.

2. Has report of positive immune titer. Specify date...................................................................................

Выявление положительного имунного титра. Yes/Да____No/Нет Дата:

Clinical history is not acceptable!/ История болезни не прикладывать!

7. TUBERCULOSIS (PPD required regardless of prior BCG inoculation) ТУБЕРКУЛЕЗ

1. PPD(Mantoux) withinthelast 6 months/ МАНТУ, сделанная за последние 6 месяцев

Result/Реакция: Neg./ОтрицатетльнаяPos./Положительная.................................................

mm induration, мм horizontal diameter, диаметр

2. If greater than5 mm induration and no BCG given, chest X-ray required.

Если реакция более 5 мм и не сделана вакцина БЦЖ, то необходима флюорография!

X-ray result/Результат флюорографии: Normal/Без патологий Аbnormal/С патологией

3. ReceivedBCG/Сделана вакцина БЦЖ: Yes/Да No/Нет

4. If"Yes"/ Если «Да», дата:...........................................................................………………………………………...............

8. OTHER VACCINES (please,specify)......................................................................………….........................................................

ДРУГИЕ ВАКЦИНЫ (описание)/

Part 4.Часть 4.

PRESENT STATUS OF HEALTH / СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

Please, fill in the diagnosis of the chronic illnesses and/or allergies (in English or Latin), the administered long-term treatment and follow-up neede (attach additional sheets if needed/) Пожалуйста, укажите здесь имеющиеся хронические заболевания и/или аллергии (на английском или латинском), в случае длительной госпитализации или продолжительного лечения приложите описание (возможно на отдельном листе):

PRIMARY CARE PHYSICIAN /ФИОтерапевта/ педиатра (Please,type or write with capital letters/Указатьбольшимибуквами):

License #/ Nо Лицензия № Country / СтранаOffice Address/Адрес поликлиники (Please, type or write with capital letters/Укажите большими буквами): City/ГородStreet/Улица ZIP/ИндексCountry/Страна tel./fax ()

I DECLARE THАT I HAVE CHECKED THE PATIENT'S ANSWERS AND FILLED IN THE REST OF THE INFORMATION REQUIRED TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE.

Дата добавления: 2015-11-14