Про себе повідомляю

ЗАЯВА

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на Денну_ ________________ форму навчання,

^{(денну, заочну (дистанційну), вечірню, екстернат)}

факультету/інституту ____ _КСтаІТ__ _________________ за програмою підготовки спеціаліста (магістра):

^{(скорочена назва факультету, найменування інституту)}

Комп’ютерні системи та мережі

^{(шифр та назва спеціальності)}

Про себе повідомляю

Закінчив(ла) Сну ім. Даля 2014 рік

^{(рік закінчення, найменування вищого навчального закладу)}

Відзнака за навчання (диплом з відзнакою): немає – є –

Середній бал диплома ___________________

Підстава для особливих умов зарахування: немає – є– (____________________________)

^{(документ, що надає право на особливі умови зарахування)}

Вища освіта (спеціаліст/магістр): немає – є – не отримую – отримую –

Громадянство України: є – немає – Стать: чоловіча – жіноча –

Дата і місце народження 09 лютого 1992 року, селище Урало-Кавказ, міста Краснодону, Луганської області

Адреса місця проживання: індекс __________, область ____ Луганська_, район Краснодонський,

місто/село ____Краснодон__________, вулиця кв. Лютіково _________________________________________,

будинок 3, квартира 16, домашній, мобільний телефон [phone]

На час навчання поселення в гуртожиток: потребую – не потребую –

Даю згоду на оприлюднення результатів вступних випробувань та наявності підстав для особливих умов зарахування.

Повідомлений, що подання мною недостовірних персональних даних, даних про особливі умови зарахування, здобуту раніше освіту є підставою для відрахування мене з числа студентів.

Даю згоду на використання моїх персональних даних в Єдиній державній електронній базі з питань освіти.

З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію обраного напряму ознайомлений(на).

«_____» __________________ 20___ року Підпис _______________________________

Дата добавления: 2015-11-14