APPLICATION FORM - форма заявки

Information about the applicant / Информация о заявителе: Имя/Name Адрес/Address Телефон/Telephone Сотовый телефон/Cell phone Электронная почта/Email address Наличие загранпаспорта (срок действия): Наличие шенгенской визы (срок действия):

Title of the proposed project/ Название заявляемого проекта: (only one subject per application form/ в каждой заявке допускается указывать только одну тему)  

The basic hypothesis/ Основная гипотеза:

Description of the issue/Описание проблемы:

Your starting point/ Ваша отправная точка: (please list work you have done already on the subject, your knowledge, main sources of information, potential contacts for more knowledge/ пожалуйста, опишите уже проделанную работу по проблеме, вашу осведомленность в ней, основные источники информации, потенциальные контакты для разработки темы)  

Work plan for the investigation/project period/ Рабочий план расследования/проектного периода: (dates of beginning and publication. Planned phases of the work’s progress/ Даты начала и публикации расследования. Планируемые этапы работы)

Publication media (newspaper, radio, name of outlet): СМИ, где планируется публикация/выход в эфир (газета, радиостанция, название СМИ)    

Budget/ Бюджет: (as specific as possible/максимально подробно) (can include for example laboratory tests, examinations, travel, telephone calls, copying, supplies, and other costs associated with the investigation/ может включать, к примеру, лабораторные опыты, осмотры, дорожные расходы, телефонные звонки, копирование документации, канцелярские принадлежности и другие расходы, имеющие отношение к расследованию)

#	Расходы	Количество
	Travel expenses/Расходы на транспорт
	Accommodation/Проживание
	Communication/Связь*
	Office supplies/Канцелярские товары**
	Fee/Гонорар
	TOTAL/ВСЕГО***

1. Транспорт: может включать поезд, автобус. Бюджет должен включать название места назначения и транспортные средства. Такси можно воспользоваться только в том случае, если невозможно использовать систему общественного транспорта. Пользование такси должно быть полностью оправдано.

2. Проживание: гостиница. Стоимость проживания не должна превышать стоимость обычных номеров туристического отеля (классность не более 3*).

3. Связь: телефон/интернет. Пользование должно быть обоснованным.

4. Канцелярские товары: мелкая канцелярия. Пользование должно быть обосновано.

1. Гонорар: будет выплачен после завершения расследования и утверждения со стороны IMS финансового отчета.

* / ** Никакое оборудование или программное обеспечение (hardware/software) не может быть приобретено по условиям данного договора.

*** Дважды проверьте общую сумму

По любым вопросам, касающимся бюджета, можно обратиться в Институт региональной прессы (Елена Владимировна, [phone])

Budget guidelines: Expenses have to be directly related to the investigation. No equipment or other hardware can be bought. All expenses must be documented with a cash or sales receipt/ Рекомендации по бюджету: расходы должны напрямую относиться к расследованию. Закупка оборудования или любой иной аппаратуры не допускается. Все расходы должны быть подтверждены кассовыми или товарными чеками.

Short CV of the journalist/ Краткое резюме журналиста:  

Previous experience with investigations / Опыт работы в расследовательской журналистике  

Motivation to investigate this project/further information (please be personal and specific)/ Мотивация к осуществлению расследования/ Дополнительная информация (Избегайте общих слов, выражайте личную точку зрения):

  Date/Дата________________ Signature/Подпись_____________________________ Please, send to [e-mail] /Отправьте представителю [e-mail] Regional SCOOP representatives/SCOOP в Вашем регионе Карелия, Мурманск, Архангельск:Анна Яровая/ Karelia, Murmansk, Archangelsk: Anna Yarovaya, [e-mail] Санкт-Петербург:Павел Румянцев,/St.Petersburg: Pavel Rumyantsev, [e-mail] Ленинградская область, Псков, Великий Новгород:Антон Сотнийчук/ Leningrad Oblast, Pskov, V. Novgorod: Anton Sotniychuk, [e-mail] Калининград:Наталья Соколова, Никита Кузьмин/Kaliningrad: Natasha Sokolova, [e-mail], Nikita Kuzmin, [e-mail] Копию заполненной заявки отправить на [e-mail] Российская партнерская организация:   Институт региональной прессы, Санкт-Петербург: Директор – Анна Аркадьевна Шароградская, [e-mail]

Дата добавления: 2015-11-16