Заявление о выдаче заграничного паспорта

1. Фамилия, Имя, Отчество

Иванов Иван Иванович

Место для   фото

ФИО не менял

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество укажите их)

2. Число, месяц и год рождения

12.11.1984г.

3. Пол

Муж.

4. Место рождения

г. Москва

(населенный пункт)

5. Место прописки

123456, г. Москва, ул. Ленина, дом 14, кв.18, тел. [phone]

(индекс, республика, край, область, населенный пункт)

(улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство

Россия

Если одновременно имеете гражданство другого государства, укажите это

Не имею

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:

паспорт

серия

номер

567 890

выдан

Паспортным столом №2 ОВД Пупкино Г.Москва

12.12.1998г.

(указать, кем выдан, код подразделения)

8. Цель получения паспорта:

Для временных выездов из Российской Федерации

(для пребывания за границей)

для проживания за границей (в какой стране)

9. Получение паспорта:

первичное

взамен использованного

испорченного

утраченного

(нужное подчеркнуть)

10. Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям, составляющим государственную тайну?

Нет

(если да, то по какой организации и в каком году)

11. Имеете ли Вы, договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

Нет

(если да, то с какой организации и в каком году оформлены)

12. Не призваны ли Вы на военную или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?

Нет

(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)

13. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?

Не осужден

14. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?

Не уклоняюсь

15. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 16 лет.

Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения

16. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Месяц и год	Место работы и должность с указанием	Местонахождение (адрес)
Поступ- ления	Ухода	Министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск	Предприятия, Учреждения
09.1999г	07.2002г	ПТУ N13, учащийся	123456, г. Москва, ул. Ленина д.13
12.12.2002	По настоящее время	ООО «Студия божья искра», переводчик	123456, г. Москва, ул. Неленина д.8

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

«» 2006 года
(подпись, фамилия должностного лица организации, должность, телефон)
М.П.

17. Имею заграничный паспорт серии

номер

выданный

20.05.1995г		РУВД-123
(когда выдан)	(кем выдан)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ

«» 2006 года
(подпись заявителя)

Дата приема документов «____»_______________200__года

Регистрационный номер ______________________________

Подпись сотрудника (работника) Паспортно-визовой службы (ДКС МИД России) ________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Серия и номер паспорта ____________№____________________

«____»_______________200___года (дата выдачи)

Дата добавления: 2015-11-14