Условия заживления вторичным натяжением

Для заживления ран вторичным натяжением необходимы условия, противоположные тем, которые способствуют первичному натяжению:

■ значительное микробное загрязнение раны,

■ значительный по размерам дефект кожных покровов,

■ наличие в ране инородных тел, гематомы,

■ наличие некротических тканей,

■ неблагоприятное состояние организма больного.

При вторичном натяжении также присутствуют три фазы заживле­ния. Тем не менее каждая из них имеет определенные отличия.

При заживлении вторичным натяжением во второй фазе раневого про­цесса образовавшаяся полость заполняется грануляционной тканью.

ГРАНУЛЯЦИОННАЯ ТКАНЬ (granulum — зерно) — особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран по типу вторичного натя­жения, способствующий быстрому закрытию ранево­го дефекта. В норме, без повреждения, в организме нет грануляционной ткани. Развитие грануляционной ткани — принципиальное отличие за­живления вторичным натяжением от заживления первичным натяже­нием.

Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозерни­стые блестящие образования, которые способны быстро расти и обиль­но кровоточить при незначительном повреждении. Грануляции разви­ваются из стенок и дна раны, стремясь быстро заполнить собой весь раневой дефект.

Роль всей грануляционной ткани заключается в следующем:

1. замещение раневого дефекта: является основным пластическим ма­териалом, быстро выполняющим раневой дефект;

2. защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания ино­родных тел: достигается содержанием в ней большого количества лей­коцитов и макрофагов и плотной структурой наружного слоя;

3. секвестрация и отторжение некротических тканей, чему способству­ет деятельность лейкоцитов, макрофагов и выделение клеточными элементами протеолитических ферментов. Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань — формируется рубец.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ПОД СТРУПОМ - происходит при небольших повреж­дениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, по­тертостей, ожогов и пр.

Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности по­вреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.

Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «био­логической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпи­дермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней.

Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат — показана хирургическая обработка раны с удалением струпа.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Заживление ран может осложняться различными про­цессами, основными из которых являются:

1. Развитие инфекции

Возможно развитие неспецифической гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции, столбняка, бешенства, дифтерии и пр.

2. Кровотечение. Может иметь место как первичное, так и вторичное кровотечение

3. Расхождение краев раны (несостоятельность раны) Рассматривается как тяжелое осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привес­ти к выхождению наружу внутренних органов (кишка, желудок, саль­ник и пр.) — эвентрации. Происходит в ранний послеоперационный пе­риод (до 7-10 дней), когда прочность формирующегося рубца мала и наблюдается напряжение тканей (кишечная непроходимость, метеоризм, повышение внутрибрюшного давления).

Расхождение всех слоев операционной раны требует срочного повтор­ного хирургического вмешательства.

РУБЦЫ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ

Исходом заживления любой раны является образова­ние рубца. Характер и свойства рубца прежде всего зависят от способа заживления.

ОТЛИЧИЯ РУБЦОВ ПРИ ЗАЖИВЛЕНИИ ПЕРВИЧНЫМ И ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

После заживления первичным натяжением рубец ровный, находит­ся на одном уровне со всей поверхностью кожи, линейный, по консистен­ции неотличим от окружающих тканей, подвижный.

При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную звездчатую форму, плотный, часто пигментирован, малоподвижный. Обычно такие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи, так как грануляционная ткань замещается рубцовой соединительной тканью, имеющей большую плотность и меньший объем, что приводит к втяжению поверхностных слоев и эпителия.

Келоид — рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлеченные в раневой процесс. Его рост обычно начинается через 1-3 месяца после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже после 6 ме­сяцев и обычно не уменьшается и не размягчается. Келоидные рубцы воз­никают после любой, даже незначительной травмы (укол иглой, укус насекомого), поверхностного ожога. ЛЕЧЕНИЕ РАН

Общие задачи, при лече­нии любой раны:

1. Борьба с ранними осложнениями.

2. Профилактика и лечение инфекции в ране.

3. Достижение заживления в наиболее короткие сроки.

4. Полное восстановление функции поврежденных органов и тканей. К выполнению этих задач приступают уже на самых первых этапах лечения при оказании первой помощи.

1. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

При оказании первой помощи пострадавшему следует:

■ устранить ранние угрожающие жизни осложнения раны:

- крово­течение первой задачей является останов­ка его путем наложения жгута (при ранении артерии), или пережатия вен дистальнее повреждения на время обработки раны с последующим наложением давящей повязки, или другими временными способами ос­тановки кровотечения

- развитие травматического шока - введение мощных анальгетиков (включая наркотические) и противошоковых препаратов

- повреждение жизненно важ­ных внутренних органов - в случаях проникающих ранений грудной клетки и возникновении пневмоторакса необходимо наложение герметичной повязки с использо­ванием специальной стерильной прорезиненной ткани. Таким образом герметизируется плевральная полость и пневмоторакс не нарастает за время транспортировки.

■ предотвратить дальнейшее инфицирование раны.

все случайные раны являются бактериально загрязненными. Однако кроме первичного по­падания микроорганизмов в рану возможно и дальнейшее их проник­новение с кожи больного, из окружающего воздуха, с различных пред­метов. Поэтому для предотвращения дополнительного проникновения бактерий в рану при оказании первой помощи ватным или марлевым тампоном, смоченным спиртом, эфиром или другим раствором, облада­ющим антисептическим и очищающим действием, удаляют загрязне­ния с окружающих кожных покровов.

Затем следует смазать края раны 5% спиртовой настойкой йода (или спиртом, бриллиантовым зеленым и пр.) и наложить асептическую по­вязку, а при необходимости — давящую.

Промывать саму рану, удалять из нее инородные тела при оказании первой помощи не нужно.

■ транспортная иммобилизация

■ транспортировка в лечебное учреждение

ЛЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИОННЫХ РАН

Лечение операционной раны по существу начинается уже на операционном столе, когда хирург старается создать наилучшие условия для ее заживления.

(1) СОЗДАНИЕ УСЛОВИЙ ДЛЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Операционные раны — условно асептические, резаные. При их нане­сении создаются все условия для заживления первичным натяжением: обеспечиваются профилактика инфекции, надежный гемостаз, в ране от­сутствуют инородные тела и некротические ткани. В конце операции края раны сближаются и тщательно сопоставляются путем наложения швов. При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж. Завершается операция наложением асептической повязки.

После наложения швов на глубокую рану конечности с повреждени­ем мышц, сухожилий, сосудов и нервных стволов целесообразна иммо­билизация гипсовой лонгетой. Этот прием обеспечивает функциональный покой, ускорение заживления и уменьшение болей в послеоперационном

периоде.

Важным моментом является осуществление антибиотикопрофилактики, общий принцип которой — введение антибиотика до операции (или на операционном столе) и в течение 6-48 часов после операции. Наибо­лее часто для этого применяют цефалоспорины.

(2) ЛЕЧЕНИЕ РАН В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

После операции необходимо дополнительно решить четыре задачи:

■ обезболивание,

■ профилактика вторичной инфекции,

■ ускорение процессов заживления в ране,

■ коррекция общего состояния больного.

а) Обезболивание

Обезболивание в послеоперационном периоде можно проводить раз­личными методами в зависимости от травматичности вмешательства и выраженности болевого синдрома

б) Профилактика вторичной инфекции

После операции на рану накладывают асептическую повязку. Меняют ее обязательно через сутки после операции, а затеям по необходимости.

Для профилактики инфекционных осложнений важно следить за со­стоянием и функционированием дренажей, своевременно их удалять (нефункционирующий дренаж — возможный источник инфекции).

в) Ускорение процессов заживления

Для профилактики гематомы в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Начиная с третьих суток используют тепловые процедуры, физиотерапию (УВЧ, кварц).

Для улучшения кровообращения и обменных процессов необходима ранняя активизация больных.

г) Коррекция общего состояния

В послеоперационном периоде следует внимательно следить за общим состоянием пациента для своевременного выявления и коррекции фак­торов, неблагоприятно сказывающихся на течении раневого процесса (анемия, гипопротеинемия, недостаточность кровообращения, наруше­ния водно-электролитного баланса и пр.).

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН И СНЯТИЕ ШВОВ

Использование указанных методов профилактики осложнений и ле­чения операционных ран в подавляющем большинстве случаев обеспе­чивает их заживление первичным натяжением. Окончанием этого про­цесса является образование послеоперационного рубца.

Таблица 1 Сроки заживления ран в зависимости от их локализации

Локализация раны	Сроки заживления (сутки)
Лицо, голова Передняя поверхность шеи Задняя поверхность шеи	3-4 4-5 6-7
Боковая поверхность груди и живота Раны живота по средней линии Спина	7-8 10-11 10-11

ЛЕЧЕНИЕ СВЕЖЕИНФИЦИРОВАННЫХ РАН

Учитывая, что все случайные раны изначально бакте­риально загрязнены, тактика лечения зависит от характера и локализа­ции раны, от объема и давности повреждения. Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины требуют только обработки антисептиками и асептической повязки.

Такие раны заживают самостоятельно без наложения швов первич­ным натяжением или под струпом. Тем не менее даже при таких ранах нельзя забывать о возможности проникновения возбудителей столбняка (чаще при контакте раны или орудия с землей) и бешенства (при укусах различных животных). В подобных случаях вводится противостолбняч­ная сыворотка и антирабическая вакцина

При большинстве свежеинфицированных ран перед хирургом стоит задача предупреждения развития в ней инфекции (нагноения) и созда­ния условий для ее быстрейшего заживления. В связи с этим основным мероприятием в лечении свежеинфицированных ран является первич­ная хирургическая обработка (ПХО) раны.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ

а) Определение, этапы

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ — это первая хирургическая операция, выпол­няемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в пос­ледовательном выполнении следующих этапов:

■ Рассечение раны.

■ Ревизия раневого канала для удаления некротизированных тканей, ино­родных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении.

■ Иссечение краев, стенок и дна ран

■ Гемостаз.

■ Восстановление целостности поврежденных органов и структур

■ Наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).

Таким образом благодаря ПХО случайная инфицированная рана ста­новится резаной и асептической, что создает возможность ее быстрого заживления первичным натяжением.

Ушивание раны является завершающим этапом ПХО. Возможны сле­дующие варианты завершения этой операции.

1. Послойное ушивание раны наглухо

Производится при небольших ранах с малой зоной повреждения (ре­заные, колотые и пр.), малозагрязненных ранах, при локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с мо­мента повреждения.

2. Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей) Выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции, но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 часов от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т. д.

3. Рану не зашивают

Так поступают при высоком риске инфекционных осложнений:

■ поздняя ПХО,

■ обильное загрязнение раны землей,

■ массивное повреждение тканей (размозженная, ушибленная рана),

■ сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),

■ локализация на стопе или голени,

■ пожилой возраст пациента.

Ушивание раны наглухо при наличии неблагоприятных факторов яв­ляется совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга!

б) Основные виды ПХО

- ранняя

Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений.

В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО:

- ранняя - в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и обычно заканчивается наложени­ем первичных швов.

- Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Отличием от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлени­ем раны открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

- Поздняя ПХО производится позже 48 часов, когда воспаление близ­ко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остается большой. В этой ситуа­ции необходимо оставить рану открытой (не ушивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покроется грануляциями и приобре­тет относительную резистентность к развитию инфекции.

Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубо­кой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения. ПХО не подлежат следующие виды ран:

■ поверхностные раны, царапины и ссадины,

■ небольшие раны с расхождением краев менее 1 см,

■ множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей (дробовое ранение, например),

■ колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и не­рвов,

■ в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

г) Противопоказания

Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны:

1. Признаки развития в ране гнойного процесса.

2. Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок III степени).

ВИДЫ ШВОВ

Преимущества наложения швов:

■ ускорение заживления,

■ снижение потерь через раневую поверхность,

■ снижение вероятности повторного нагноения раны,

■ повышение функционального и косметического эффекта,

■ облегчение обработки раны.

Выделяют первичные и вторичные швы.

а) Первичные швы

Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануля­ций, при этом рана заживает первичным натяжением.

Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после заверше­ния операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений

Снятие швов осуществляется после образования плотной соедини­тельнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки.

б) Вторичные швы

Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов — уменьше­ние (или устранение) раневой полости. Снижение объема раневого дефек­та ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его за­полнения. В результате сокращаются сроки заживления. Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6-21 сутки) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21 су­ток). Принципиальное различие между ними в том, что к 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. При наложении поздних вторич­ных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити.

Дата добавления: 2015-07-11