Итоговая оценка состояния здоровья

1. Состояние здоровья:

здоров (подчеркнуть)

функциональные отклонения _________________________________________________________________________________________________________;

выявленные симптомы _______________________________________________________________________________________________________________;

факторы риска заболеваний __________________________________________________________________________________________________________.

2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов по здоровому образу жизни и их выполнение:

рекомендации ______________________________________________________________________________________________________________________;

индивидуальный план по здоровому образу жизни _______________________________________________________________________________________;

выполнение индивидуального плана по здоровому образу жизни __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________.

3. Школы здоровья:

1) школа профилактики артериальной гипертензии;

2) школа профилактики заболеваний костно-мышечной системы;

3) школа профилактики бронхиальной астмы;

4) школа профилактики сахарного диабета;

5) прочие школы ____________________________________________________________________________________________________________________

4. Посещение кабинета (зала) лечебной физкультуры: ___________________________________________________________________________________

5. Направление на дальнейшее обследование:

в лечебно-профилактическое учреждение _____________________________________________________________________________________________

к врачам специалистам _____________________________________________________________________________________________________________

КАРТА ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ (форма 002-ЦЗ/у) (выдержка)

Фамилия ___________________________________________________

Имя ________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________

1. Адрес __________________________________________________________________________________________________________________________

2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)

3. № Страхового медицинского полиса ОМС____________________________________________________________________________________________

4. Социальное положение: 1 – служащий; 2 – рабочий; 3 – учащийся; 4 – неработающий

5. Образование ____________________________________________________________________________________________________________________

6. Место работы ___________________________________________________________________________________________________________________

7. Профессия, должность ___________________________________________________________________________________________________________

1. Показатели состояния здоровья

№ п/п	Наименование	Годы (вписать)
20_____	20_____	20______	20______
	Рост
	Вес
	Частота сердечных сокращений
4.	Артериальное давление (АД)
	Прочие показатели:

2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний ˂***˃

		2009 ˂*˃	20_____	20______	20______
	Наследственность (ССЗ˂*˃, СД ˂**˃, онкологические заболевания)
	Курение
	Избыточный вес
	Гиподинамия
	Стресс
	Повышенное АД
	Нерациональное питание

˂*˃ После 2009 года - вписать

˂*˃ ССЗ – сердечно - сосудистые заболевания

˂**˃ СД – сахарный диабет

˂***˃ Отметить: есть, нет, не известно

3. Классификация артериальной гипертензии

Показатели	АД систолическое	АД диастолическое
Оптимальное	˂120	˂80
Нормальное	120 -129	80 - 84
Высокое	130 - 139	85 - 89
Артериальная гипертензия
АГ I cтепени («мягкая»)	140 - 159	90 - 99
АГ II степени («умеренная»)	160 -179	100 - 109
АГ III («тяжелая»)	˃=180	˃=110
Изолированная систолическая гипертензия	˃=140	˂90

Норма сахара крови натощак	6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации)
Целевой уровень холестерина без КБС	Менее 5 ммоль/л

4. Расчет индекса массы тела (ИМТ)

Вес (кг)

ИМТ = ――――――――――――

Рост (в метрах) в квадрате

норма	18,5 – 24,9
предожирение	25 – 29,9
Ожирение I степени	30 – 34,9
Ожирение II степени	35 – 39,9
Ожирение III степени	40 и более

Результаты осмотров:

Дата	Врачи - специалисты	Заключение

ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

1. Состояние здоровья:

- здоров

- имеет функциональные отклонения ____________________________________________________________________________________________________

- выявленные симптомы _______________________________________________________________________________________________________________

- факторы риска заболеваний __________________________________________________________________________________________________________

2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-07-12