Лечение в фазе олигурии

Для стимуляции диуреза больному назначают фуросемид и осмотические диуретики. Для уменьшения вазоконстрикции почечных сосудов вводят допамин. Определяя объем вводимой жидкости, кроме потерь при мочеиспускании, рвоте и опорожнении кишечника, необходимо учитывать потери при потоотделении и дыхании (400 мл). Пациента переводят на безбелковую диету, ограничивают поступление калия с пищей. Проводится дренирование ран, удаление участков некроза. При выборе дозы антибиотиков следует учитывать тяжесть поражения почек.

Показания к гемодиализу

Гемодиализ проводится при повышении уровня мочевины до 24 ммоль/л, калия – до 7 ммоль/л. Показанием к гемодиализу являются симптомы уремии, ацидоз и гипергидратация. В настоящее время для предупреждения осложнений, возникающих вследствие нарушений метаболизма, нефрологи все чаще проводят ранний и профилактический гемодиализ.

22.

Анемии

Анемия - это снижение концентрации гемоглобина (Hb) в единице объема крови, чаще всего при одновременном уменьшении числа эритроцитов в единице объема крови (или общего объема эритроцитов).

Степень анемии устанавливают обычно по концентрации гемоглобина в единице объема крови и по гематокриту; хотя в большинстве случаев при анемии уменьшается количество эритроцитов в единице объема крови, но при некоторых формах (при железодефицитной анемии и талассемии) оно может оставаться нормальным.

Термин «анемия» (anaemia) не отражает конкретную нозологическую форму - он определяет лишь патологическое состояние, диагностируемое по лабораторным критериям, и предполагает в дальнейшем диагностический поиск с целью выяснения ее этиологии, патогенеза, установления нозологической формы анемии.

Одна из основных функций эритроцитов - перенос кислорода к тканям. Дефицит кислорода в организме развивается при анемии за счет снижения массы эритроцитов, но наблюдается также при сердечно-сосудистой недостаточности в результате нарушения доставки эритроцитов к органам и тканям; при патологии легких - вследствие нарушения обмена газов и др. Во всех этих случаях появляются симптомы гипоксии: одышка, сердцебиения, общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности и т.п. Поэтому нередко на практике первоначально устанавливается сам факт наличия анемии при лабораторном исследовании крови, а затем выясняется ее причина и патогенез. В связи с этим очевидна важность общеклинического анализа крови у всех больных с жалобами гипоксического характера. В свою очередь, анемия провоцирует развитие ишемической болезни сердца и мозга, сердечной недостаточности и т.п.

Распространенность анемий. Медико-социальная значимость анемий определяется их широкой распространенностью. При этом абсолютное большинство анемий представлено железодефицитной ее формой. Более высокая заболеваемость анемией наблюдается у женщин детородного возраста, беременных, девушек 14-18 лет и у детей, преимущественно на счет железодефицитной анемии. Реже страдают анемией мужчины.

Нормальные показатели периферической крови у взрослых. Состав периферической крови человека варьирует в зависимости от пола, возраста, климатических и географических условий. Так, у женщин, как правило, содержание эритроцитов и гемоглобина ниже, чем у мужчин, выше СОЭ. У мужчин выше, чем у женщин, показатели гематокрита (Ht). Жители высокогорных районов имеют более высокие показатели гемоглобина и эритроцитов.

При общеклиническом анализе крови рассчитывается ряд показателей: цветовой показатель, среднее содержание гемоглобина и средняя концентрация гемоглобина в эритроците. Величину цветового показателя (ц.п.) определяют по формуле:

ц.п. = (НЬ х 3¹¹)/В,

где НЬ - содержание гемоглобина (г/л), В - общее количество эритроцитов в 1 л крови; величина ц.п. близка к единице.

Среднее содержание гемоглобина в эритроците определяют по формуле:

Hb/В,

где НЬ - содержание гемоглобина (г/л), а В - общее количество эритроцитов в 1 л крови.

Разница между формулами состоит в том, что в первом случае показатель содержания гемоглобина умножают на 3¹¹; во втором случае - содержание гемоглобина в эритроците оценивают в пикограммах (в норме 24-33 пг).

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците рассчитывается по формуле:

Hb/Ht,

где НЬ - его содержание в 1 л, a Ht - гематокрит (%); норма 30-38 г/дл.

Результаты определения всех перечисленных показателей непосредственно зависят от правильности определения гемоглобина и количества эритроцитов. Ошибки в определении этих показателей неизбежно проявят себя несовпадением, например, морфологии эритроцитов и величины ц.п: при нормальном ц.п. эритроциты окажутся гипохромными, и наоборот, при пониженном ц.п. эритроциты окажутся гиперхромными и больше обычных по размерам. Поэтому более ценную информацию дает морфологическое изучение эритроцитов: их величины, интенсивности окраски, наличия включений и др.

В настоящее время отсутствует общепризнанная классификация анемий. Трудности при классификации анемий связаны с тем, что анемия - это прежде всего клинический синдром, в основе которого могут быть различные причины. При установлении анемии у конкретного больного возникает необходимость в первую очередь выделить группу заболеваний, которые могли бы обусловить развитие анемии, и составить план диагностического поиска для выяснения ее этиологии и патогенеза.

Еще со времени И. А. Кассирского, в основу классификации анемий был положен патогенетический принцип, поскольку при ряде анемий различной этиологии существует общность патогенетических механизмов, которая позволяет объединить в одной группе несколько конкретных клинических форм анемий, например:

· анемии вследствие кровопотери - острой и хронической;

· анемии, обусловленные нарушением кроветворения - железодефицитные; сидероахрестические - железонасыщенные; В₁₂(фолиево)-дефицитные и В₁₂(фолиево)-ахрестические; гипо- и апластические; метапластические;

· анемии вследствие повышенного кроверазрушения - гемолитические.

В дальнейшем в патогенетическую ктассификацию анемий были внесены дополнения: включены анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (порфирии), анемия космонавтов, дизэритропоэтические анемии.

Классификации анемий:

1. Острые постгеморрагические анемии.

2. Железодефицитные анемии:

1. хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия;

2. железодефицитная анемия, обусловленная гемоглобинурией и гемосидеринурией;

3. железодефицитная анемия, связанная с недостаточным поступлением железа с пищей и нарушением всасывания его в кишечнике;

4. железодефицитная анемия, связанная с повышением потребности в железе;

5. железодефицитная анемия, связанная с нарушением транспорта железа.

3. Анемии, обусловленные нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические анемии).

4. Анемии, обусловленные нарушением синтеза или утилизации ДНК и РНК (мегалобластные анемии):

1. связанные с дефицитом витамина В₁₂;

2. связанные с дефицитом фолиевой кислоты;

3. связанные с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований.

5. Гемолитические анемии:

1. наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцита (микросфероцитарная, эллиптоцитарная, энзимопеническая); связанные с нарушением структуры липидов мембраны эритроцитов (акантоцитоз); гемоглобинопатии - качественные и количественные (серповидноклеточная анемия, талассемия);

2. приобретенные гемолитические анемии (иммунные; пароксизмальная холодовая гемоглобинурия и др.);

3. болезнь Маркиафавы-Микели;

4. гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов, с дефицитом витамина Е.

6. Анемии, обусловленные угнетением пролиферации клеток костного мозга (агшастическая анемия).

7. Анемии, связанные с нарушением процесса деления эритрокариоцитов (дизэритропоэтические - наследственные и приобретенные).

8. Порфирии:

1. эритропоэтические;

2. печеночные.

В клинической практике анемии первоначально диагностируют на основании симптоматики и общего анализа крови. Поэтому предлагается при анализе патогенеза анемий использовать в первую очередь лабораторную информацию, которая более доступна практическому врачу. Так, по величине цветового показателя рекомендуется различать гиперхромные, нормохромные и гипохромные анемии. В группу гиперхромных анемий включают мегалобластную анемию, в группу гипохромных - железодефицитная анемия, сидероахрестические анемии и некоторые гемоглобинопатии. Однако если количество эритроцитов и содержание гемоглобина определены неправильно, диагностический поиск будет направлен в ложную сторону. В этом случае врачи становятся «заложниками лаборатории». Предлагают также различать анемии по количеству ретикулоцитов: анемии с ретикулоцитозом и с ретикулоцитопенией. К 1-й группе относят чаще всего гемолитические анемии, ко 2-й железодефицитные анемии и апластические анемии. Однако в случае, когда железодефицитная анемия обусловлена хронической кровопотерей, она почти всегда сопровождается ретикулоцитозом, а гемолитическая анемия иногда бывает гипорегенераторной.

Более надежный показатель - морфология эритроцитов. Как известно, эритроцит сохраняет свою форму, величину, окраску и включения с момента образования и до своей гибели, а продолжительность жизни эритроцитов при гемолитических анемиях исчисляется неделями. Средний объем эритроцита варьирует от 80 до 100 мкм³; о макроцитозе можно говорить, если объем эритроцита более 100 мкм³, о микроцитозе - менее 80 мкм³. В норме этот показатель равен 80-95 мкм³. Наконец, ориентируются на окраску эритроцитов, различая нормо-, гипо- и гиперхромию эритроцитов. Таким образом, проводя первичную дифференциальную диагностику анемий, можно опираться на такие лабораторные признаки, как величина и окраска эритроцита, поскольку они наиболее постоянны.

Первичный дифференциальный диагноз анемий. План обследования больного с впервые выявленной анемией предполагает использование в качестве первичных дифференциально-диагностических признаков величину и окраску эритроцитов. По признаку цветности эритроцитов при различных формах анемий они могут быть разделены на 3 группы.

Дата добавления: 2015-07-12