Предельные параметры вдоха (Limit variable).

Лимит (предел) означает установление максимальной величины параметра во время вдоха. Limit variable – параметр с устанавливаемой максимальной величиной во время вдоха. Этими параметрами могут быть давление, поток и объём. После достижения предельного установленного значения вдох продолжается. Есть режимы ИВЛ, позволяющие установить предельное значение для всех этих параметров на каждый вдох (опция Pmax или PLV на аппаратах Dräger).
Очень важно понимать, что после достижения предельного (Limit) значения вдох не прекращается.
Может возникнуть вопрос: «Как может продолжаться вдох после того, как дыхательный объём доставлен полностью и поток воздуха в дыхательные пути остановлен?»
Для аппарата ИВЛ время вдоха (inspiratory time) – это временной интервал от момента открытия клапана вдоха до открытия клапана выдоха. Эксперты делят вдох на две части. Inspiratory time =Inspiratory flow time + Inspiratory pause.

Inspiratory flow time – временной интервал, когда в легкие поступает воздух.
Инспираторная пауза (inspiratory pause или inspiratory hold) – это временной интервал, когда клапан вдоха уже закрыт, а клапан выдоха еще не открыт. Хотя в это время поступления воздуха в легкие не происходит, инспираторная пауза является частью времени вдоха. Инспираторная пауза возникает, когда заданный объём уже доставлен, а время вдоха ещё не истекло.
Если применить метафору: предел (Limit) – как потолок в коридоре. Вы можете, как угодно двигаться по коридору, а выше потолка не прыгнешь.
Время не может входить в группу Limit variables по определению, поскольку, если установить предельное значение времени вдоха, – достижение этого значения будет приводить к прекращению вдоха и переключению на выдох. Это значит, что время длительности вдоха будет работать как Cycle variable, следующая фазовая переменная.

Продолжая метафору с коридором: давление, поток и объём располагаются вдоль коридора, и поэтому из них можно строить потолок (Limit), а время располагается поперек – из него можно сделать только порог (Threshold).

Если вы управляете автомобилем и видите знак «ограничение скорости 60 км» – это значит, вам установили Limit (предел) скорости, но вы продолжаете движение.

Когда вы доехали до железнодорожного переезда и видите, что шлагбаум закрыт, а из дороги поднялся металлический барьер – Threshold (порог), вы переключаете свой автомобиль из состояния движения в состояние покоя.
Многих сбивает с толку речевой штамп «лимит времени», однако, если человек говорит: «У меня лимит времени», это означает, что через определенный отрезок времени он должен переключиться на другое занятие. Если аппарату ИВЛ установить длительность времени вдоха, то по истечении этого времени он переключится на выдох. Для того, чтобы не было путаницы, термин лимит (Limit) или предел в отношении временных интервалов использовать не нужно.
Врачи часто путают понятия «Limit» и «Cycle». Глагол Cycle означает: «прекратить вдох и начать выдох». Limit не прекращает вдоха, а устанавливает верхнюю границу для давления, потока или объёма.
Эта путаница в понятиях Limit и Cycle обусловлена тем, что производители аппаратов ИВЛ нередко используют термин Limit (предел) вместо Threshold (порог) при описании работы Alarms (тревог) по давлению и времени, когда достижение порогового значения приводит к срабатыванию тревоги и переключению на выдох.
Во время вдоха одновременно работают две программы – Control и Limit.
Программа Control управляет объёмом, потоком или давлением и осуществляет вдох.
Программа Limit ограничивает параметры вдоха: давление, поток и объём.

Примеры:

А – Установлен предел давления (Pressure limited); переключение на выдох по времени (Time cycled) [пределы объема и потока не установлены]
Б – Установлен предел потока (Flow limited); переключение на выдох по объёму(Volume cycled) [пределы объема и давления не установлены]
В – Установлен предел потока (Flow limited) и установлен предел объёма (Volume limited); переключение на выдох по времени(Time cycled) [предел давления не установлен]

Существует ещё одна сложность, связанная с pressure limits. У многих аппаратов ИВЛ pressure limits для принудительных вдохов устанавливается относительно атмосферного давления, а для вспомогательных – относительно PEEP или Baseline.

2.6.Программа, выполняющая переключение с вдоха на выдох – Cycle*.
Параметры используемые для переключения с вдоха на выдох– Cycle Variables.

*To cycle means to end inspiration. A cycle variable always ends inspiration. Глагол cycle значит прекратить вдох. Сycle variable – следует понимать, как параметр, прекращающий вдох. [Robert L.Chatburn «Fundamentals of Mechanical Ventilation» p.31]

Cycle Variables –это фазовые переменные, которые используются как сигнал для переключения аппарата ИВЛ с вдоха на выдох. Ими могут быть время, поток, давление или объём. Фаза вдоха заканчивается, когда величина параметра, избранного в качестве Cycle Variable, достигает предустановленного (Preset) или порогового (Threshold) значения.

Pressure Cycling – переключение с вдоха на выдох «по давлению»
Когда аппарат ИВЛ переключается с вдоха на выдох «по давлению», это означает, что вдох будет продолжаться до тех пор, пока давление не достигнет установленного порогового значения. Как только датчик давления аппарата ИВЛ регистрирует пороговое значение, аппарат переключается на выдох.
Система тревог аппарата ИВЛ, не допускающая подъёма давления в дыхательных путях выше установленного порога, выполняет «аварийное» переключение на выдох.

Volume Cycling – переключение с вдоха на выдох «по объёму»
Вдох будет продолжаться до тех пор, пока объём, заданный аппарату, при настройке параметров ИВЛ, не пройдёт через управляющий клапан вдоха. Как только заданный объём доставлен пациенту, поток воздуха останавливается, и начинается выдох. В том случае, если после прекращения инспираторного потока не начинается выдох, это значит, что аппарат ИВЛ делает инспираторную паузу. Наличие инспираторной паузы всегда говорит о том, что переключение с вдоха на выдох выполняется «по времени».

Flow Cycling – переключение с вдоха на выдох «по потоку»
Вдох будет продолжаться до тех пор, пока поток не снизится до установленного порогового значения. Инспираторный поток будет прекращён, и начнётся выдох. Наиболее часто переключение с вдоха на выдох «по потоку» (Flow Cycling) используется в режиме «Pressure support». В этом режиме параметр, управляющий вдохом, – давление (Pressure), и аппарат ИВЛ создаёт поток, обеспечивающий предписанное давление. Соответственно, поток начинается с высоких значений и снижается по экспоненте. Переключение с вдоха на выдох выполняется при значительном снижении потока. (Создатели аппаратов ИВЛ обычно устанавливают порог переключения с вдоха на выдох «по потоку» 25% от максимального или пикового). Порог переключения с вдоха на выдох «по потоку» выше нуля устанавливают для того, чтобы не допустить несоразмерного удлинения времени вдоха. Это позволяет избежать десинхронизации. На некоторых моделях аппаратов ИВЛ предусмотрена возможность коррекции порогового значения потока.

Time Cycling – переключение с вдоха на выдох «по времени»
При Time Cycling выдох начинается сразу после того, как истекло Inspiratory time или «время вдоха».
В том случае, когда дыхательный объём доставлен пациенту до истечения времени вдоха, Inspiratory time состоит из двух временных отрезков: Inspiratory flow time и Inspiratory pause.
Inspiratory flow time – это та часть времени вдоха, когда происходит вдувание воздуха в легкие пациента, то есть аппарат ИВЛ создаёт поток. Назовем этот отрезок времени «потоковое время вдоха»
Inspiratory pause или Inspiratory hold time в отечественной литературе называют «инспираторная пауза».
Inspiratory time =Inspiratory flow time + Inspiratory pause

Кто выполняет переключение с вдоха на выдох – аппарат ИВЛ или пациент?
При Time Cycling и Volume Cycling переключение с вдоха на выдох всегда выполняет аппарат ИВЛ. Эти способы переключения на выдох объединены в группу Machine Cycling.
При Pressure Cycling и Flow Cycling в том случае, если дыхательная мускулатура пациента участвует в дыхании, пациент может увеличить или сократить время вдоха меняя поток или давление. Но даже, если дыхательная мускулатура не работает, аппарат ИВЛ выполняет переключение с вдоха на выдох с учетом респираторной механики пациента. Эти способы переключения на выдох объединены в группу Patient Cycling.

Дата добавления: 2015-07-12