Медицинская анкета

К договору № _____________________

От “______” __________________ 200 __ г.

МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА

(для возрастной группы до 60 лет)

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________________________________________________________

2. Пол ________________

3. Возраст ____________________

4. Рост ____________________, вес ___________________

5. Семейное положение ______________________________

6. Есть ли у Вас дети (сколько, возраст) _____________________________________________________________________________________

7. Образование ________________________________, профессия ______________________________________________________________

8. Должность по месту работы ____________________________________________________________________________________________

9. Стаж работы в данной должности _________________________________

10. Имели ли Вы ранее или имеете сейчас по месту работы профессиональные вредности, какие_____________________________________ ­­­­ _____________________________________________________________________________________________________________________

11. Курите ли Вы ___________, сколько лет _____________, количество сигарет в день _____________________________________________

12. Употребляете ли алкоголь ____________________, какое количество __________________________________________________________

13. Занимаетесь ли спортом (если “Да”, то каким) _____________________________________________________________________________

14. Делаете ли физкультуру, зарядку ________________________________________________________________________________________

15. Водите ли автомобиль __________________, сколько лет _______________________

16. Обращаемость за медицинской помощью в последние 5 лет:

a. в городской системе здравоохранения да, нет (№ поликлиники _______, район СПб ________________________), повод _____________________________________________________________, месяц ____________, год ___________

b. в системе платной медицинской помощи самостоятельно да, нет (наименование медицинской структуры _________________________), повод _____________________________________________, месяц ________, год ____

c. в системе добровольного медицинского страхования да, нет (наименование страховой компании ________________________________), повод ________________________________________________, месяц ________________, год _________

17. Когда последний раз обращались к врачу по поводу заболевания ____________________________________, какого________________________________________________________________________________________________________________

18. Какие заболевания перенесли в детстве __________________________________________________________________________________

19. Были ли у вас когда-либо травмы, какие __________________________________________________________________________________

20. Имеете ли Вы какие-либо хронические заболевания (если “Да”, то какие) ________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

21. Как часто бывают обострения хронических заболеваний _____________________________________________________________________

22. Лечились ли Вы когда-нибудь по поводу «скрытых инфекций» (если “Да”, то когда) _________________________________

23. Имеете ли Вы какие-либо врожденные или наследственные заболевания (если “Да”, то какие) ______________________________________________________________________________________________________________________

24. Лечились ли в санатории, сколько раз ____________________________________________________________________________________

25. Какие медикаменты часто употребляете __________________________________________________________________________________

26. Какими профилактическими оздоровительными методиками пользуетесь (диета, пищевые добавки, витамины, обливания, сауна, физические упражнения, пр. – укажите) ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

27. Укажите вашу территориальную поликлинику (номер п-ки, адрес) _____________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

28. Какие профилактические прививки сделаны за последние 3 года? ______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

29. Пользуетесь ли Вы очками, линзами для коррекции зрения (укажите степень снижения остроты зрения)? ___________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

30. Беспокоит ли Вас состояние Вашего здоровья? ____________________________________________________________________________

31. Относите ли вы себя к мнительной категории людей? _______________________________________________________________________

32. Относите ли Вы себя к категории “трудоголиков” ___________________________________________________________________________

33. Имеете ли Вы или имели в прошлом группу инвалидности? Если “Да”, то

а) какая группа инвалидности? ___________________________________________________________________________________________

б) причина инвалидности ________________________________________________________________________________________________

в) если имели в прошлом, укажите когда снята ______________________________________________________________________________

34. Когда последний раз проходили профилактический медицинский осмотр (обследование), где (название ЛПУ)

____________________________________________________________________________________________________________________

Заключение __________________________________________________________________________________________________________

35. Находились ли Вы на стационарном лечении за последние 5 лет? ____________________________________________________________

Если “Да”, то сколько раз ______________________________________________________________________________________________

название стационара _________________________________________________________________________________________________

диагноз _____________________________________________________________________________________________________________

36. Проводились ли Вам какие-либо оперативные вмешательства за последние 5 лет? ________ Если “Да”, то:

a. укажите причину операции (диагноз) __________________________________________________________________________________

b. название лечебного учреждения _____________________________________________________________________________________

37. Имелись ли или постоянно имеются какие-либо стрессы? ___________________________________________________________________

38. Наблюдаетесь ли Вы в специализированном медицинском учреждении? ___________________ Если “Да”, то:

a. в каком (наименование, адрес) _______________________________________________________________________________________

b. по поводу какого заболевания ________________________________________________________________________________________

c. как долго _________________________________________________________________________________________________________

39. Пользовались ли Вы когда-нибудь или пользуетесь сейчас лекарственными препаратами, обладающими

наркотическим действием? _____________________________________________________________________________________________

40. Беспокоят ли Вас периодически (за последние 5 лет):

· Головные боли __________________________________________________________________________________________________

· Боли в области сердца ___________________________________________________________________________________________

· Боли в позвоночнике _____________________________________________________________________________________________

· Боли в области живота ___________________________________________________________________________________________

· Боли в суставах _________________________________________________________________________________________________

41. Наблюдаетесь ли вы стоматологом ______________________________________________________________________________________

Наименование медицинского учреждения ________________________________________________________________________________

Проводите ли вы гигиеническую чистку зубов 2 раза в год? __________________________________________________________________

Последнее посещение стоматолога ____________________________________(месяц), ________________________ (год)

42. Какими заболеваниями страдали или страдают ваши ближайшие родственники (Если кто-то из Ваших ближайших родственников умер, укажите, кто, в каком возрасте, причину смерти):

Мать- _______________________________________________________________________________________________________________

Отец- _______________________________________________________________________________________________________________

Братья- _____________________________________________________________________________________________________________

Сестры- _____________________________________________________________________________________________________________

43. Что побуждает Вас иметь полис добровольного медицинского страхования? ______________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

При выявлении хронического заболевания, не отмеченного в анкете, но существовавшего до момента страхования, 000 “Группа “Ренессанс Страхование” оставляет за собой право приостановить действие страхового полиса. Если при анализе Ваших ответов у эксперта возникнут вопросы о состоянии Вашего здоровья, при согласии с Вашей стороны Вам может быть проведено обследование в лечебном учреждении за Ваш счет. Эта сумма будет учтена при оплате страхового взноса.

Я, __________________________________________________________, информирован и согласен с тем, что в случае предоставления мной в анкете неверной информации или сокрытия данных о состоянии моего здоровья, страховое общество вправе изменить объем ответственности по оплате медицинских услуг, предусмотренных страховым полисом, в соответствии с изменившимися обстоятельствами.

Я настоящим заявлением разрешаю любому врачу поликлиники и больницы или другим медицинским работникам из других медицинских учреждений, имеющим информацию о моей истории заболеваний, моем физическом и психическом состоянии, диагнозе, лечении и прогнозе, предоставлять ее в случае необходимости 000 “Группа Ренессанс Страхование”.

Дата добавления: 2015-07-12