Пример № 1.

Пациентка К., 50 лет.

Жалобы: на головные боли, больше в височной области, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сжимающие боли в области сердца, одышку при ходьбе, повышение АД до 180/110 мм. рт. ст., сухой кашель.

Анамнез. Повышение АД с 40 лет, 5 лет назад на фоне повышенного давления стали появляться боли сжимающего характера, продолжительностью до 2-х минут, проходящие от приема нитроглицерина. Постоянно принимает эналаприл 10 мг по 1 таб. утром ивечером, эндопамид 25 мг утром.

В последнее время из-за сильного сухого кашля эналаприл не принимала. Стали нарастать вышеперечисленные жалобы. АД с 135/90 повысилось до 180/100.

Далее запись делают по схеме (см. лист 4,5 приложения №1). Подробно описываются легочная и сердечно-сосудистая системы.

(Делается краткое обоснование возникшей ситуации и намечаются пути ее исправления).

Причиной ухудшения состояния послужила отмена энаприла из-за его побочною действия - сухого кашля, а значит - повысилось АД. Необходим препарат из другой группы гипотензивных средств.

В амбулаторной карте обязательно выставляется диагноз согласно классификации.

Вернемся к примеру: пациентка К., 50 лет.

Д-S: Гипертоническая болезнь 3 стадия, 3 степень, риск 4.

Гипертонический криз 2.

ИБС. Стабильная стенокардия 3 ф. кл. СН 1 ст.

Назначения: (на латинском языке).

1) Эгилок 10 мг 1 т. утром;

2) Нормодипин 5 мг 1 т. утром.

3) Индапамид 25 мг 1 т. утром;
В лечение добавить:

4) Вазилип 10 мг 1 т. на ночь.

Кроме того, даны рекомендации по питанию, измерению АД, проведена беседа по

самопомощи при гипертонических кризах и их предупреждению.

Назначено обследование: экстренно - ЭКГ, в плановом порядке - анализ крови,

анализ мочи и др. общеклинические обследования.

Выдан б/лист, назначена повторная явка через 5 дней.

Подпись врача (фельдшера).

Явка через 5 дней: Дата «____»_______ 20___ г.

Состояние улучшилось, головные боли не беспокоят, уменьшился сухой кашель, одышка.

АД в пределах 150-140\90 мм. рт. ст. Назначенное лечение переносит хорошо.

Об-но: состояние удовлетворительное, над легкими при перкуссии - легочный звук, дыхание

везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1. Тоны сердца чистые, ритмичные, акцент II тона над

аортой. ЧСС 76 в 1 мин; пульс - 76 в 1 мин.

В лечение добавить:

1. Сбор успокоительный № 3 (седативный):1 фильтр - пакет на 1 стакан кипятка, принимать по 0,5 стакана 2 раза в день до еды.

Больничный лист продлен на 5 дней.

Явка через 5 дней: Дата «______»________ 20____г.

Жалоб не предъявляет, АД держится в пределах 120-125/90 мм.рт.ст. Состояние улучшилось, головные боли не беспокоят. Сухой кашель не беспокоит, одышки нет. АД на двух руках 120/80 мм.рт.ст.. Лечение переносит хорошо.

Д-S: Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 3, риск 3.

Рекомендовано:

Продолжить назначенное лечение.

Прием препаратов постоянный:

- Эгилок - 10 мг 1 таб. утром

- Нормодипин - 5 мг 1 таб. утром.

- Вазилип - 10 мг. 1 таб. на ночь.
Успокоительный сбор - по потребности.
Больничный лист - закрыт.

Приступить к работе с «_____»____________ 20_______ г.

Дата добавления: 2015-07-11