Государственный научно-исследовательский психоневрологический институт имени В. М. Бехтерева 33 страница

Надо отметить, что это относится и к гипнотическому внуше­нию. Известно, что есть две формы гипнотизации: одна, связан­ная с эмоциональным отношением к гипнотизирующему, при которой последний является сверхсильным раздражителем, в известной мере подобно сильному звуку или яркой вспышке магния. Другая — постепенно успокаивающая, усыпляющая. Однако при этом в связи с фазовым состоянием единственной связью с внешним миром и единственной направляющей силой оказывается гипнотизирующий и его слова.

И. П. Павлов указывал, что нервная система представляет совершеннейший саморегулирующийся механизм. Психопатоло­гически и клинически невроз характеризуется тем, что при более или менее правильном отражении действительности в отличие о г психоза, при котором оно глубоко нарушено, у страдающего неврозом нарушается тот высший уровень саморегуляции, кото­рый характеризуется как самообладание, самоконтроль, само­управление.

Действительно, при неврастении отмечается расстройство способности управлять своим сосредоточением, сдерживаться; при обсессивном неврозе наблюдается постоянная борьба с процессами, выпавшими из-под управления личности: страдающий истерией весь захвачен импульсами, не он владеет ими, а они им.

Врач-психотерапевт — это то лицо, при поддержке которого больной вновь овладевает саморегуляцией. Физиологическая "природа этого человеческого уровня саморегуляции еще недоста­точно определена; конечно, она включает ведущую роль второй

сигнальной системы, она продолжает исправлять и пластиче­скую подвижность основных общих механизмов, однако кон­кретная физиологическая расшифровка ее представляет еще за­дачу будущего.

Если учесть, что некоторые больные, утратив власть над собой и попав под власть болезненных явлений, приходят к врачу, отчаявшись в безуспешных ранее пробах лечения, ю можно понять, какую роль в жизни такого больного играет пси­хотерапевт. Без преувеличения можно сказать, что врач становится для больного учителем жизни. Разумеется, врач должен внимательно относиться к больному, стараться помочь ему.

Иногда бывает чрезвычайно трудно выявить причину бо­лезни, и в этих случаях сам больной должен играть активную роль.

Процесс раскрытия источников болезненного состояния в на­чале может дать обострение вследствие «прикосновения к бочь-ному пункту», но в дальнейшем по мере развертывания патоге­нетического клубка наступает постепенное исчезновение болез­ненных симптомов.

Процесс осознания или осмысливания патогенеза заболева­ния есть процесс установления или восстановления ассоциатив­ных связей сделавшегося изолированным и застойным очага патологической доминанты или патологического автоматизма. Поэтому ликвидация и болезненного очага, и переживания со­провождается восстановлением саморегуляции.

Нами совместно с Е. К. Яковлевой описан случай глубокой и тяжелой истерии, при которой болезнь проявлялась в том, что больная сначала уходила в лес и там подолгу «вопила», а по возвращении домой хватала топор и замахивалась им на своего маленького ребенка. В этот момент больная находилась в ясном сознании. Возникает вопрос: что вызвало у нее такие реакцим? Об этой больной сказано в предыдущей статье. Отсылая к ней, здесь скажем, что больная совершенно выздоровела, когда осо­знала с помощью врача происхождение своего болезненного со­стояния, перестроила отношение к окружающему.

У другой больной был обнаружен резко выраженный страх смерти. Правда, у нее было расширение сердца, выслушивались глухие тоны, отмечались приступы тахикардии. Однако не боль­ное сердце привело ее к такому состоянию. Причина основного заболевания становится ясной не сразу, а из изучения ее исто­рии жизни. Обнаружилось, что ее страх смерти—это боязиь разоблачения, боязнь потерять доверие и уважение.

Больная в прошлом страдала гонорреей, которой ее заразил любимый ею человек. Выходя затем замуж за другого человека, она не сказала ему всю правду, особенно о том, что перенесла венерическое заболевание. 20 лет она жила с мужем, опасаясь разоблачения. Она систематически делала анализы, хотя они и давали отрицательные результаты.

Чтобы нам понять, что явилось основным фактором, вы­звавшим настоящее заболевание, нужно было обратиться к ана­лизу прошлого. Больная росла в крестьянской семье с чрезвы­чайно строгой сексуальной моралью. Она полюбила человека, который впоследствии заразил ее гонорреей. Она глубоко стра­дала, но психических нарушений у нее не было. После замуже­ства была фригидна, никогда в бодрстиенном состоянии не испытывала сексуального влечения и удовлетворения, хотя у нее бывали эротические сновидения, свидетельствующие о том, что сексуальные влечения ее были только заторможены. Становится понятным, что в решающем и болезненном для нее вопросе об­мана и доверия она оказалась по отношению ко второму мужу, как ей казалось, столь же виновной, как обманувший ее первый муж перед ней. Таким образом, хотя внешне источником болезни является сексуальная травма, фактически речь идет о мораль­ном конфликте и боязни разоблачения, которое ей угрожало. Страх и боли в сердце были реальным выражением мучительных для больной опасений.

Заслуживает внимания и то, что жалобы больной на неприят­ные ощущения в сердце обострились после заболевания анги­ной, но ни эта связь с соматическим заболеванием, ни объектив­ное состояние сердца при разрешении ее психического кон­фликта не помешали исчезновению жалоб. Доверившись врачу, больная активно содействовала уяснению патогенеза ее состоя­ния, совершенно успокоилась и утратила страх.

Еще один пример. Речь идет о боязни смерти от рака у жен­щины, перенесшей измену мужа. В этом случае причиной пси­хической травмы также не была сексуальная травма. Источник психической траЕМЫ и декомпенсации заключался в том, что больная отнеслась к поведению мужа, как к глубокому оскорб­лению, и считала невозможным в дальнейшем доверять чело­веку, который ее обманул.

Эти примеры заболеваний подтверждают разнообразие мо­ральных переживаний и конфликтов, нарушающих психику и соматику.

Здесь пресловутая «сексуальная травма» представляет лишь внешнюю сторону, которая имеет разный характер и за которой скрывают иные, глубоко индивидуальные психические травмы личности.

Там, где болезнь возникла остро и наступило восстановление нарушенных функций, нет основания опасаться рецидива, но там, где имеются патологические черты характера, лечение больных осложняется.

Изоляция больного в стационаре затрудняет уверенность в предсказании того, насколько стоек в условиях ответственного труда и общения успешный эффект, достигнутый в клинике. По­этому наиболее надежными являются результаты лечения в амбулаторных условиях. Закрепление результата и профилак-

тика рецидива требует после стационарного лечения катамне-•стического наблюдения.

Нельзя, наконец, не остановиться на вопросе о выборе ме­тода лечения.

Нужно учесть, что разные методические приемы могут дать в основном один и тот же результат. Поэтому в данном вопросе можно положиться на врача, который выберет тот или иной ме­тод. Однако есть и некоторые объективные основания для вы-бораЛ~ОгтрьТб "гсихогенные невротические состояния нередко дают больше оснований остановиться на внушении в гипнозе. В случаях функциональных заболеваний, в которых деятель­ность внутреннего органа или кожных покровов нарушается только от нервного напряжения, где не наступает существенных изменений личности, гипнотическое внушение дает быстрый и хороший эффект. Однако сплошь и рядом за «неврозом орга­нов» скрывается сложная психстения, тогда, конечно, необхо­димо применить глубокую психотерапию.

Пассивно-страдательное отношение больного к болезни или активно-положительное отношение к ней также заставляет ло крайней мере вначале предпочесть гипноз, в последнем слу­чае — наркопсихотерапию.

Патологическое развитие, особенности характера, сложный, исторически сложившийся клубок болезненных отношений тре­буют глубокой рациональной психотерапии не только переубе­ждения, но и перевоспитания. Нет надобности говорить, что в гипнозе возможно разъяснение и переубеждение, а рациональ­ную психотерапию можно сочетать с гипнотерапией и даже с наркопсихотерг.пией.

Существенное место в психотерапии занимает метод отвле­чения. Он существует в практике лечения неврозов давно (осо­бенно его рекомендовал В. М. Бехтерев). Этот прием, не воз­действуя непосредственно на систему отношений больного, не меняя непосредственно его характера, уводит больного от источ­ников его болезненного переживания и имеет большие психоло­гические и физиологические основания. Он не только отвлекает от болезни, а создает у больного интерес к жизни, вызывая новые связи, новые интересы. Этот метод может получить есте­ственное физиологическое объяснение как создание новых очп-гов возбуждения, может быть, новых доминант, действующих по механизму отрицательной индукции на центральный механизм болезненного состояния и благодаря этому тормозящих его.

Недостаточно еще внимания уделяется разработке метода психотерапии в коллективе. Групповой гипноз применялся и при­меняется большей частью в борьбе с алкоголизмом. Система­тическая психотерапия в группе применяется у нас лишь отдель­ными психотерапевтами.

Важнейшим недостатком варианта коллективной психотера­пии, применяемого зарубежными психотерапевтами, является

то, что она строится так же, как и индивидуальная, на основе учения Фрейда. У нас наиболее целесообразными представ­ляются следующие варианты этого метода: первый вариант — обсуждение с больными форм и происхождений различных пси­хогенных заболеваний; второй вариант — обсуждение реальных случаев заболевания; третий вариант — разбор больного и исто­рии заболевания в присутствии других больных.

Психотерапия в группе не отменяет индивидуальной, но умело организованная, она подкрепляет внушения и убеждения врача и содействует усилению индивидуального психотерапев­тического эффекта.

Как видно из изложенного, психотерапия содержит охрани­тельные, активирующие (тренировочные) и корригирующие элементы. Будучи звеном терапии, она может сочетаться с фи­зиотерапией, фармакотерапией. Но особенно тесно связана пси­хотерапия с трудовой терапией и педагогикой, которые также нормализуют общение, стимулируют нервно-психическую актив­ность.

После выписки больного перед врачом стоит задача всячески содействовать нормализации и временному облегчению условий труда и быта больного. Здесь психотерапия сочетается с трудо­вым" и бытовым устройством.

.Советская психотерапия, опираясь на теорию марксизма-ленинизма, павловскую физиологию и материалистическую пси­хологию, имеет подлинно научную основу, тесно смыкается с ги­гиеной и профилактикой и в условиях социалистического обще­ства, как и все другие отрасли медицины, имеет все предпосылки для широкого развития и продуктивного применения в практике охраны и восстановления здоровья трудящихся.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕОРИИ И ПРАКТИКИ

ЛЕЧЕНИЯ ТРУДОМ В ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ

УЧРЕЖДЕНИЯХ1

Несмотря на большой исторический опыт многолетнего при­менения трудовой терапии последняя не получила еще своего научного обобщения вследствие исключительной сложности тех процессов, которые называются трудовой деятельностью.

Отсутствие удовлетворительного метода и системы исследо­ваний, опирающихся на достаточно разработанную теорию, де­лает приемы и организацию трудтерапевтической практики еще недостаточно обоснованной. Это побуждает нас привлечь внима­ние к большим теоретическим вопросам, без правильного реше­ния которых нельзя рассчитывать на действенное осуществле­ние практических задач трудтерапии. Принципиальная особен­ность метода трудовой терапии заключается в том, что, во-пер­вых, больной при его применении, в отличие от лекарственных и физических методов, является не только объектом, но и субъек­том лечебного процесса. В этом зключается общность, но не то­ждество этого метода с психотерапией, культтерапией, лечеб?юй физической культурой. Во-вторых, больной является не только психически реагирующим, переживающим и сознающим, но и активно, сознательно, осмысленно действующим субъектом; в этом отличие трудтерапии от психотерапии. В-третьих, боль­ной является не просто действующим, но преобразующим дей­ствительность человеком, так как человеческий труд преобра­зует действительность, человека.

Трудовая терапия, как явствует из этого, является специфи­чески человеческой формой терапии.

Она является гуманнейшим методом, т. е. наиболее свой­ственным природе человека методом, потому что труд, являю­щийся условием становления человека, становится источником восстановления психических функций и личности в целом.

Сб. «Вопросы трудовой терапии». М., 1958.

Научно-теоретическое значение трудовой терапии огромно, но оно еще недостаточно оценено. Трудтерапия, иначе эрготера-пия, как раздел клинической медицины, выходя далеко за рамки клиники, смыкается с наукой о труде — эргологией — как выс­шей главой учения о нормальном человеке, наукой о его твор­ческой трудовой деятельности.

Трудовая терапия является адекватным естественным мето­дом изучения человека в высших, присущих только ему, формах деятельности. Нет надобности доказывать, что подлинно научная и соответствующая природе человека психология и физиология должны представлять науки не об абстрактном и бездеятельном человеке, а о человеке прежде всего в основной и характерной для него деятельности — в труде. Недоразвитие учения о трудо­вой деятельности человека есть вместе с тем недоразвитие фи­зиологии и психологии труда. Достаточно известно, что эт<1 сложнейшие разделы науки о человеке еще не развиты, и что поэтому научно обоснованные методы организации труда как в норме, так и в патологии требуют дальнейшей и интенсивнзй-шей работы для того, чтобы превратиться в систему знаний. Созданная И. П. Павловым физиология высшей нервной дея­тельности в отношении человека находится лишь в зачатке, и те прекрасные цитаты о значении труда, которые обычно приво­дятся из работ И. П. Павлова, представляют лишь признания им большого значения труда и движений для нервной деятель­ности человека, а отнюдь не систему физиологии нервной дея­тельности. К этому нужно добавить, что обменные и вегетатив­ные процессы при труде, участие всех органов тела в процехе труда требуют учета всей динамики организма, в которой раз­дел высшей нервной деятельности является лишь ведущим, но отнюдь не исчерпывающим всех сторон вопроса. В еще большей степени сказанное относится к к психологии.

При этих условиях возникает вопрос о методах трудоведения или эргологии. И здесь необходимо подчеркнуть, что изучение душевнобольных в процессе труда является методом исследова­ния вопросов трудовой деятельности в условиях патологии. Сле­довательно, трудовая терапия является не только средством клинической медицины, но и опытом, позволяющим осуще­ствлять исследования психологические, физиологические, биохи­мические в основной, присущей человеку форме деятельности, в труде. Нельзя не отметить, что обычное изучение биотоков мозга, нервно-мышечного тонуса, деятельности сердца, легких и других органов, процессов обмена в- условиях бездеятельного со­стояния дает лишь в самых общих чертах материалы для су­ждения о человеке (первая фаза исследования), явно недоста­точные для представления о человеке в деятельном состоянии. Не случайно в /последнее время все больше приобретает распро­странение исследование организма в его реактивно-динамиче­ских изменениях и возможностях, о которых здесь можно лишь

упомянуть. Совершенно ясно, что изучение человека в его пато­логическом состоянии должно также осуществляться по воз­можности в условиях его активной деятельности. И здесь нельзя не обратить внимание на то, что исследование в клинике сосре­доточено на регистрации того, что выявляется у больного, когт,а, помещенный в условия насильственного бездействия, он захва­тывается своим болезненным процессом.

Изучая в этих условиях больного, мы делаем некоторую ошибку, в известной мере утрируя его болезненные явления, со­средоточивая внимание на них, вместо того, чтобы изучить, на­сколько приближается к норме или насколько отклоняется боль­ной от нормы в условиях мобилизации его позитивных возможно­стей, в условиях его продуктивного поведения. Можно сказать, что если болезненные симптомы рассматриваются только как ре­зультат болезнетворнсго начала и защитной реакции орга­низма, то в условиях психиатрических стационаров они являются вместе с тем и следствием и реакцией на неестественные усло­вия бездействия, стеснения, соответствующие функциональному регрессу и гипертрофии болезненных симптомов. Все отлично знают, как изменение обстановки меняет состояние и поведение больных. Замечательный опыт трудовой терапии говорит на 4, что картина болезни не просто меняется, но неузнаваемо ме­няется под благотворным влиянием труда. Можно упомянуть о состояниях возбуждения, которые успешно преодолеваются трудом. Вместе с тем, опираясь на рефлекторное понимание воз­буждения, надо бороться с имеющейся сплошь и рядом недэ-оценкой роли внешнего возбуждающего момента. Укажем также на кататонические синдромы, которые у ряда больных успешно устраняются под влиянием трудтерапии,' тогда как другие воз­действия не дают результата. То же можно сказать об аутизме и других болезненных проявлениях.

Таким образом, изучение больного в условиях трудовой дея­тельности является не только методом сравнительно-патологиче­ского исследования, но и представляет ту настоящую основу, на которой должна и может строиться научная психиатрия. Исходя из опыта трудовой терапии можно сказать, что трудовые про­цессы в психиатрической клинике представляют основу револю­ции в клинических представлениях, реформирующей старые кли-нико-психиатрические взгляды на больных.

Неправильно было бы, конечно, забывать, что нервно-психи­ческое заболевание вызывается не отсутствием труда и безде­ятельностью, а другими причинами, а отсюда вытекает и спе­циальный вопрос о месте, границах и значении трудовой тера­пии. Прежде всего нужно спросить себя, что значит лечение трудом? Это необходимо для того, чтобы ответить правильно на постоянно возникающие вопросы, как отграничить лечение тру­дом от занятости, от трудоприспособления, от трудоустройства, от использования трудовых возможностей больного? Лечение

25 В. Н Мясищев 385

есть система приемов, направленная на ликвидацию болезнен­ного состояния или процесса, возвращение организма к добо-лезненному состоянию или, по крайней мере, устранение симпто­мов (так называемая симптоматическая терапия). Как показы­вает исследование, под влиянием труда у больных обмен веществ,, температура, сон, аппетит, кровяное давление, управление функ­циями органов, двигательная, в частности, мимическая и рече­вая активность восстанавливаются или приближаются к норме, поведение упорядочивается, реакции становятся адекватными. Об этом говорит весь огромный опыт психиатрических учре­ждений.

Трудовые процессы, как видно из всех фактов, оказывают стимулирующее, регулирующее действие на все процессы в организме больного, осуществляемое через высшую нервную или психическую деятельность, что важнее всего. Терапевтиче­ское влияние труда заключается в восстановлении высшего саморегулирующегося механизма — нервной деятельности (по выражению Павлова).

Однако сейчас уже совершенно ясна ошибочность попыток по­нять сущность трудовой терапии на основе одной физиологии при отрыве от психологии.

Физиологическая сущность трудового процесса может быть установлена на сснове фактического анализа психологической природы труда, лечебно-трудовых процессов. В самом деле труд, как творческое преобразование действительности, как высшая форма общественно обусловленной деятельности, представляет высшую сознательную и целесообразную деятельность, в кото­рой человек выступает как активный инициативный деятель, как субъект. Душевнобольной не только является объектом на шего лечения, но, в силу нарушения под влиянием болезни пра­вильного отражения окружающего и нарушения сознаватель-Ного отношения к окружающему, он вместе с тем и утрачивает свойства субъекта тем более, чем тяжелее болезненное состоя­ние. Хотя больной как бы и является источником агрессивных и разрушительных действий, но по существу он оказывается не субъектом, а скорее объектом болезненного процесса. Труд, создавая человека-субъекта, воссоздает, восстанавливает его, превращает душевнобольного из объекта в здорового субъекта. Труд больного, первоначально руководимого и побуждаемого к нему персоналом, восстанавливает постепенно способность действия больного, восстанавливает его самостоятельное пове­дение. Сейчас мы не можем психологическое отрывать от фи­зиологического, но перед физиологическим осмысливанием тру-дово-й терапии встает пока еще недоступно сложная задача вос­становления личности, сознания, волевой саморегуляции, обще­ственно упорядоченного поведения. Мы исходим прежде всего-из богатства этих клинико-психологических фактов лишь в пер­спективах будущего их физиологического объяснения.

Значение трудовой терапии выходит за рамки ее клинико-психологической сущности, так как превращение человека из объекта опеки в самостоятельного деятеля влечет за собой пря­мое социально-экономическое следствие. Дефектный шизофреник, тяжелый олигофрен из бремени общества и семьи становится производительным членом общества и кормильцем семьи.

Несомненно, что этиологическое и патогенетическое значение лечебного метода является основным. Можно ли трудовую те­рапию рассматривать как этиопатогенетический метод? Совер­шенно ясно, что ни по форме, ни по существу нельзя признать его также патогенетическим. Однако трудовая терапия оказы­вается близкой к патогенетическому лечению потому, что, вклю­чая и мобилизуя сохранившиеся у больного возможности и вос­станавливая индуктивно заторможенные, она стимулирует нор­мальные процессы деятельности анатомо-физиологических си­стем. Не говоря об общей мобилизации защитных возможностей, она не может быть оторвана от патогенетического рассмотрения болезней и средств бо'рьбы с ними.

Широкое понимание патогенеза, учитывающее роль охрани­тельных мероприятий в известных фазах, стадиях и степенях болезненного процесса, в то же время не исключает, а требует стимулирующего воздействия при других формах, стадиях и сте­пенях патологического состояния. С точки зрения всего сказан­ного охранительная фаза в форме покоя представляет лишь на­чальный и легче осуществляемый момент, тогда как основным должен явиться процесс тренировки, стимуляции, компенсации, включения в адекватную продуктивную деятельность. Восста­навливая и тренируя нормальные процессы, трудовая терапия, при образовавшихся органических дефектах, является важным средством компенсаторного приспособления функции и поззо-ляет правильно понимать роль и масштабы дефекта и возмож­ности компенсации. Из вышесказанного также ясно, что трудо­вая терапия является радикальным средством борьбы с психиа­трическим госпилализмом, т. е. с неизбежно созданными огра­ничивающими условиями психиатрической больницы и вызывае­мыми ими отягчением болезненного состояния и возникновением дополнительных вредностей, о которых говорилось.

Существуя в течение долгого времени, трудовая терапия не вышла еще из стадии практически-эмпирических обобщений; ее теоретический и организационно-методический уровень еще значительно отстает от требований действительности и возмож­ностей не только вследствие недостаточности внимания к ней, но и вследствие наибольшей сложности ее метода и наиболее слож­ных теоретических предпосылок для учета и понимания ее ле­чебного действия.

Ведущей научно-методической задачей поэтому в настоящее время является систематизация опыта трудтерапевтической ра­боты. Основой научной систематизации является, нам кажется,

25* 387

метод так называемого естественного эксперимента, освещае­мого с позиции единства психологии и физиологии.

Современная медицина, как хорошо известно, строится на основе синтеза наблюдения и эксперимента, но достигнутый уро­вень экспериментального изучения психики и высшей нервной деятельности человека еще недостаточно высок. Естественный эксперимент, созданный А. Ф. Лазурским,2 представляет един­ство наблюдения и эксперимента. Он, как сказал его создатель, представляет собою экспериментирование жизнью и дает мате­риал неискаженного лабораторными ограничениями поведения и деятельности здорового и больного человека. Первой задачей естеетвенноэкспериментального исследования является функцио­нально-характерологический анализ того или иного процесса. А. Ф. Лазурский изучал учебные процессы школьника в его учебно-трудовой деятельности.

Естественноэкспериментальная методическая разработка зо-просов трудовой деятельности требует исследования здорового и больного человека в различных видах и условиях труда. На­чиная этот процесс с психологического изучения, мы должны стремиться под полученные при наблюдении факты подвести, насколько позволяет современное состояние науки, физиологиче­ское объяснение. При этом те специальные неврофизиологиче-екие исследования, о которых здесь говорилось, — исследование высшей рефлекторной деятельности, плетисмографии, электро­энцефалографии, биохимические исследования — являются сред­ствами физиологического освещения того фактического психоло­гического и психопатологического материала и лежащего в их основе физиологического процесса, которые обнаруживаются в процессах труда.

В отрыве от основного материала проявлений больного в труде, отражающих состояние его мозга наиболее правильно и полно, применение лабораторного эксперимента' дает менее убедительные данные, хотя их значения недооценивать нет ника­ких оснований. Функциональный анализ, как гервый этап иссле­дования, должен быть положен в основу научно обоснованной функциональной, психологической и по возможности физиологи­ческой характеристики видов трудовой деятельности. При этом труд в различных его видах, обычно применяемых в таких ма­стерских, как сетевязальная, столярная, переплетная, сапожная, слесарно-механическая и другие становится осознанным и, сле­довательно, эффективным в его возможном лечебном действии. Каждый из нас, обращаясь к виду труда, думает о том, какова функциональная характеристика и каковы особенности каждой формы труда. Об этом хорошо знают лица, занимавшиеся из­учением труда. Но если психотехника допускала ряд ошибок, то

2 А. Ф. Лазурский. Естественный эксперимент и его школьное приме­нение. Петроград, 1918.

основным ее недостатком было отсутствие достаточно обосно­ванной функциональной характеристики трудовых процессов. Эти анализы и характеристики давались более умозрительно, а не научно-эмпирически.

Необходимо обратить внимание на то, что сейчас в психилт-рии и в трудовой тергпии анализ трудовых процессов имеет более умозрительный, чем эмпирический характер. Так, о про­цессе сетевязания говорят, что он требует понимания объясне­ний, известной координации движений, усидчивости, способности контроля результатов, но очевидно, что такой умозрительно-ло­гический анализ не столько неверен, сколько недостаточен. Все то, что может выявиться и регулировать при сетевязании, может быть фактически выявлено лишь на основе сравнительного из­учения этого процесса у различных больных при разных состоя­ниях. А. Ф. Лазурским давно было выдвинуто положение о функционально-характерологическом, мы предпочли бы для наших целей сказать-фупкционально-патографическом анализе, который заключается в следующем. Изучаются особенности про­цессов деятельности, подвергаемой анализу, у лиц с типическими особенностями характера. Для психиатрической клиники соот­ветственно речь идет о типических особенностях их болезненных состояний.

Сопоставление особенностей состояния с особенностями про­цесса и результатов работы больных дает материал для факти­чески обоснованных выводов о функциональных особенностях различных «видов деятельности, т. е. труда. На основе этого анализа должна составляться система приемов, используемых в качестве лечебного назначения. Эта большая и трудоемкая работа является основой научного анализа видов трудовой дея­тельности и трудтерапевтического назначения. Она находится у нас еще лишь в зачатке, а в большинстве мест даже не осо­знана. Совершенно ясно, что отделения трудовой терапии в науч­ных институтах должны заняться прежде всего этой проблемой. Для этого, конечно, необходимо восстановить или вновь открыть эти отделения.

Только на основе функционального анализа вида деятель­ности и состояния привлекаемого к трудовой терапии больного, можно решить вопрос о трудтерапевтическом назначении. Ести нет общих противопоказаний к труду, кроме временных — для лиц с состояниями истощения, расстройством сознания и т. п., то, несомненно, могут быть противопоказания по характеру труда и степени нагрузки.

Из изложенного выше ясно, что вопрос о показаниях и про­тивопоказаниях не вышел еще из рамок предварительной прак­тической эмпирики. То же относится к вопросам дозировки. Отсюда ясно, что индивидуализированное назначение вида труда и размера рабочей нагрузки является в такой же мере обязательным для научно обоснованной трудовой терапии, хотя

сейчас оно основывается на еще очень непрочных данных. Не требует доказательства, что объективный учет результатов тру­довой терапии является важной и'давно осознанной задачей. Количественная и качественная характеристика продуктивности труда является частичной и косвенной, хотя и совершенно объек­тивной, мерой улучшения и ухудшения болезненного состояния. Она является в известной мере косвенной потому, что продук­ции выражают не только общее функциональное состояние невро-психики, но и специальные состояния систем, участвую­щих в производственной работе, выявляют роль навыка и тре­нировки в данном виде труда. Отсюда ясно, что оценка резуль­татов лечебного действия трудовой терапии основывается на соотношении динамики трудового результата с клинико-экспери-ментальными данными о состоянии больного в процессе и под влиянием труда.

Дата добавления: 2015-08-29