Государственный научно-исследовательский психоневрологический институт имени В. М. Бехтерева 32 страница

Как явствует из литературных данных, это соотношение установить достаточно определенно не удается. Основным источ­ником расхождения нам кажется неправильная постановка во­проса, заключающаяся в априорном предположении о том, что тот или иной тип высшей нервной деятельности может играть в этом вопросе роль решающего фактора.

Следует учесть, на что уже указывал А. Л. Мясников, что надо принимать во внимание особенности реактивности, вклю­чающие не только свойства типа или темперамента, но и харак­тер с его конкретно содержательной стороной. Необходимо при этом указать1 на одно обстоятельство, которое недостаточно оттенялось, — чем слабее тип нервной системы или чем он менее вынослив, тем легче трудности жизни его декомпенсируют. Чем сильнее и выносливее нервная система, тем труднее развивается

7 Г. Ф. Ланг. Гипертоническая болезнь Л., Медгиз, 1950.

8 См. статью И. В. Бокий в сб. «Нервные и психические нарушения при гипертонической болезни». М.—Л., Медгиз, 1959.

9 А. Л. Мясников. Гипертоническая болезнь. М.—Л, Медгиз, 1954.

Збб

центральная декомпенсация и тем больше патогенный фактор выводит из строя не центральный корковый механизм, а одьу из анатомо-физиологических периферических систем — обнару­живается парциальный характер нарушения. Поэтому нам кажется не случайным, а более близким к действительности то, что гипертония встречается у сильных типов. К этому надо доба­вить еще следующее правильное предположение Г. Ф. Ланга, что в связи с понятием «тормозной, или тормозимый», тип возбудительности является не выражением преморбидного типа, а след­ствием ослабления, вызванного гипертонической болезнью. Неожиданное обнаружение высокого давления и других симпто­мов гипертонической болезни, свидетельствующих об ее дте-ности, характерно для сильного типа, тогда как слабый тип уже при незначительных болезненных изменениях обнаруживает многочисленные жалобы и декомпенсации. Вместе с тем, нерв­ное перенапряжение у слабою и сильного типов выявляется в анамнезе различным видом реакций. Эмоции страха, боязли­вой тревоги, пассивно-оборонительная реакция более свой­ственны слабому типу, а реакция гнева, тревожного раздраже­ния, агрессивная реакция — сильному типу.

При клинико-психопатологических исследованиях давно уже отмечался ряд особенностей характера у лиц, заболевающих гипертонической болезнью. Основной характерологической триа­дой гипертоников нам представляется: эмоциональная возбуди­мость, эмоциональная вязкость, или инертность, и тормозимость в смысле склонности задерживать внешнее проявление своего эмоционального состояния. Однако нужно учесть, что указанные черты связаны не только с типом темперамента, но и с типом характера. Вместе с тем, нужно учесть, что характер реакций зависит не только от особенностей типа, но и от обстоятельств жизни. Например, при высокой возбудимости индивида и не особенно значимые раздражители дают ту же по интенсивности сосудистую реакцию, что и у лица со средней возбудимостью при очень значимых раздражениях. Вязкость эмоций, создаю­щая длительный, трудно изгладимый след, вызывает тот же эффект, что и повторность и длительность раздражений. Нако­нец, вместо склонности не обнаруживать своих эмоциональных реакций (скрытности) могут выступать такие условия, которые заставляют человека тормозить себя независимо от личной склонности к проявлению эмоции вовне. Нельзя не заметить, что в связи с понятием «тормозной, или тормозимый», тип воз­никла немалая путаница, в которой повинны не только клини­цисты, но и физиологи и психологи. В полном соответствии прежде всего с данными физиологии, а также психологии надо подчеркнуть необходимость различать у человека тип с внешней тормозимостью — чаще слабый с пассивно-оборонительной реак­цией, трусливый", генез которого, как известно, определяется не только слабостью, но и условиями жизни (А. Г. Иванов-Смолен-

ский, С. Н. Выржиковский и Ф. П. Майоров, А. Д. Сперанский, Л. О. Зевальд и др.)- Это относится и к животным и к чело­веку, но такая тормозимость и лежащее в ее основе внешнее или индукционное торможение отличается от того торможения, которое мы обнаруживаем у взрослого и культурного человека и которое может проявляться в выраженной форме — в чертах сдержанности, самообладания, замкнутости, скрытности и т. п. Эти черты нельзя назвать просто проявлением активного или внутреннего торможения; они представляют специально чело­веческую особенность и могут обнаруживаться у слабого и у сильного типов, и их необходимо отличать от внешней тормозимости. Самое главное, на что нельзя не обратить внимания, это то, что указанная характерологическая триада, несомненно характерная для гипертоников, обнаруживается и у значитель­ного числа лиц, страдающих неврозами. Ошибочность приписы­вания ее только гипертоникам возникает лишь при изучении характера гипертоников без одновременного изучения характера невротиков. Это опять сближает гипертонию и неврозы и опять требует их разделения

Так, у больных, страдающих состояниями страха или фо­биями, мы нередко встречали указанные черты, но не находили гипертензии. Этот факт отмечен и в литературе. Поэтому, отме­чая бросающиеся в глаза сходные моменты, следует усилить внимание и к различиям. Это сравнительное- и дифференцирую­щее направление исследования имеет не только теоретическое, но и ясно практическое диагностическое, терапевтическое, врачебно-педагогическое и профилактическое значение.

Приведенные клинические данные скорее противоречат взгляду на гипертонию как на невроз, чем подтверждают его. И действительно, некоторые клиницисты подчеркивают, что гипертонию как невроз надо отличать от общих неврозов. Так,

A. Л. Мясников справедливо указывает на то, что «некоторым распространенным неврозам (неврастения, психастения, исте­рия, циклотимия и др.) отнюдь не свойственно нарушать дея­тельность сосудодвигательных центров», что «к гипертонической болезни должен приводить особый тип невроза (курсив наш, —

B. М.), не укладывающийся в картину неврастении, истерии, циклотимии и т. п.».10 Хотя А. Л. Мясников говорит о распро­страненных формах неврозов, но дело не в распространенности, а в том, что указанные им заболевания относятся, за исключе­нием циклотимии, не представляющей невроза, к так называе­мым общим неврозам. А поэтому возникает вопрос, какие же существуют другие формы или особые типы неврозов в отличие от общих неврозов? Мы уже говорили, что в психоневрологиче­ской клинике существует понятие вегетативного невроза, «неврозов органов», частных или специальных форм неврозов.

10 А. Л. Мясников Гипертоническая болезнь.

В таблице Эймана и Пратта п сравнивается частота нервных жалоб у больных, страдающих неврозом и гипертонической болезнью. Однако дело исчерпывается самыми распространен­ными как нервными, так и нервно-соматическими симптомами, отмечаемыми при многих заболеваниях мозга, внутренних забо­леваниях, острых и хронических инфекциях и интоксикациях. Поэтому идея сравнения хотя и правильна, о чем уже говори­лось, но реализация ее в данном случае неудачна.

Нужно отметить еще существенную сторону, может быть, не всегда правильно учитываемую многими авторами, но освещаю­щую главную особенность гипертонической болезни. Г. Ф. Ланг считает, что «в происхождении ее, кроме психоневротического нарушения высшей нервной деятельности, играет большую роль в первую очередь... неустойчивость тех отделов центральной нервной системы, которые ведают сложнейшей функцией сосу­дов в отношении поддержки уровня центрального артериаль­ного давления».

А. Л. Мясников пишет, что в начальных своих стадиях гипер тоническая болезнь еегь невроз не только высших вазомоторных центров (заложенных, как было сказано, в определенных отде­лах коры мозга, подкорковых ганглиях, особенно в гипоталами-ческой области, а также в продолговатом мозгу и мозжечке), «но прежде всего невроз в павловском смысле» и дальше А. Л. Мясников пишет: «Таким образом заболевание по началу своему нервно-психическое (невроз) переходит в заболевание внутренних органов».

Из всех приведенных определений авторов явствует проти­воречие в понимании гипертонии одновременно как невроза и как особого вида невроза. Возникают вопросы:

а) действительно ли невроз может переходить во внутреннее заболевание, в данном случае в гипертонию?

б) если это так, то какие же конкретно неврозы на основе клинического опыта переходят во внутренние болезни?

в) только ли гипертония является таким внутренним заболе­ванием, которое возникает из невроза?

Начнем анализ с последнего вопроса. Обычно с гипертонией как аналогичный тип заболевания сопоставляется язвенная болезнь. Однако до сих пор неясно при одинаковой значимости нервного, в том числе коркового, механизма, чем обусловлено развитие этих различных болезней.

На второй и первый вопросы ответа также нет. Клиника, строго говоря, не знает перехода невроза в соматическое забо­левание. В разработанном нашей клиникой материале мы встре­чали, как говорилось, случаи, где гипертония присоединялась к неврозу и наоборот. Но нам не встречался ни в собственном опыте, ни в литературе переход невроза в гипертонию. Обычно

» Aym an u. Pratt. Arch. int. Medizin. 1931, SS. 47, 675. 24 В. Н. Мясищев 369

с самого начала отмечаются при гипертонии одновременно на рушения в кровяном давлении и со стороны невро-психики у более слабого нервного типа или нарушение кровяного давле­ния обнаруживается без видимых нервно-психических наруше­ний у более сильного типа нервной системы при, конечно, отно­сительно одинаковой трудности ситуации.

Можно поэтому сказать, что для общего невроза обязательны не только перенапряжение основных нервных процессов или их «сшибка», но и вызванное ими нарушение, «срыв» высшей нерв­ной деятельности, при котором могут более или менее нару­шаться вегетативные, в частности вазомоторные, функции. Для гипертонии обязательно определенное нарушение регуляции вазомоторной динамики, которое может сопровождаться или не сопровождаться невротическими нарушениями высшей нервной деятельности. Таким образом, коренным условием невроза является нарушение высшей нервной деятельности, без которого нет невроза, коренное нарушение в гипертонии — расстройство сосудистой динамики, без которого нет гипертонической болезни. Следовательно, и в причине и в картине обоих заболеваний есть общность, но нет тождества. Тем не менее достижением последнего времени в патогенетическом понимании гипертонии является детальное изучение и оценка роли нервного фактора и нервного механизма в развитии гипертонии. Но такое понима­ние должно исходить не из отождествления гипертонии и нев­роза, а выражать реализацию принципа нервизма на павлов­ском этапе физиологии и патофизиологии нервной деятельности, согласно которому во всякой внутренней болезни возникновение и течение болезненного процесса связано с нарушением нервной регуляции, специфические особенности которого и должны быть вскрыты для каждой формы заболевания.

Если говорить о тех специальных видах неврозов, о которых упоминалось, то прежде всего следует остановиться в нашем материале на общих неврозах с вегетативными нарушениями и в частности на так называемых сердечно-сосудистых или сосудо-двигательных неврозах. Оказывается, что при этих неврозах, встречаясь со случаями выраженной вазомоторной лабильности, мы не обнаруживаем ни частого совпадения с гипертонией, ни перехода в процессе развития функциональной стадии в органи­ческую.

Уже говорилось о том, что одни авторы признают, а некото­рые не признают понятий невроз органов, вегетативные неврозы как особый вид неврозов, считая эти формы местным проявле­нием общего невроза. Дело, конечно, не в клинических фактах, а в их правильной интерпретации. Нам представляется, что вопрос о так называемых неврозах органов и других парциаль­ных неврозах должен быть предметом дальнейшего изучения клиницистов — терапевтов, физиологов и психоневрологов, а ре­шительные высказывания сейчас будут недостаточно убеди-

тельны. Во всяком случае в настоящее время нужно считать очередной задачей разграничение местного, или, как мы пред­почитаем его называть, системного невроза и функционального нейро-соматического нарушения. Системным неврозом мы назы­ваем такое нарушение деятельности системы органов (пищева­рения, дыхания, кровообращения, половой и т. д.), в воз­никновении и течении которого играет роль психогенный или условнорефлекторный механизм и отражается трудность во вза­имоотношении человека с окружающей его средой, которая по условиям деятельности вызывает перенапряжение в определен­ной системе и находит свое выражение преимущественно в на­рушении деятельности этой системы или органа.

Это болезненный пункт, по И. П. Павлову, проявляющийся в системе нарушенной деятельности определенного органа.

Исследования А. Т. Пшоника12 показывают возможность образования сосудистого невроза, его условнорефлекторный ме­ханизм и генез. Клиника показывает нам различные формы сер­дечных и сосудистых неврозов. Вместе с тем она показывает не кортикогенные обратимые изменения сердечно-сосудистой дея­тельности в связи с инфекциями, интоксикациями, гиперэргиче-скими состояниями, эндокринными нарушениями, при которых нет основания говорить об органическом заболевании, но при которых явно выступает фуньциональный, хотя и не психоген­ный, иначе кортикогенный, характер заболевания.

Можно ли рассматривать гипертоническую болезнь как си­стемный невроз? Этот вопрос нельзя еще считать решенным Во-первых, очевидно, при этом утратила бы смысл всякая поста­новка вопроса о неврозе системы или органа. Однако в отличие от гипертонии и язвы желудка так называемые сердечные и сосудистые неврозы и неврозы желудка не переходят в так на­зываемые органические заболевания. Почему в одних случаях функциональные нарушения переходят в органические, а в дру­гих— нет, в настоящее время еще неясно, но можно с опреде­ленностью сказать, что недостаточно говорить об общности пси­хоневроза с гипертонической болезнью, о важности психогении для возникновения гипертонической болезни, а необходимо уста­новить те специфические особенности в патогенезе, которые ведут именно к гипертонической болезни. Установление имени© этих данных будет содействовать правильной диагностике, тера­пии и профилактике этого тяжелого и распространенного забо­левания.

12 А. Т. П ш о н и к. Кора головного мозга и регуляторная функция орга­низма М., Изд. «Сов. наука», 1952.

24*

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ТЕОРИИ ПСИХОТЕРАПИИ1

В настоящее время нет надобности доказывать значение пси­хотерапии. Высокая ее оценка вытекает из клинического опыта и выражает благородную и гуманную традицию, переданную нам выдающимися представителями отечественной медицины.

Опыт не только неврологических и психиатрических клиник, но и клиник других специальностей позволяет считать психо­терапию важным методом лечения не только психогенных и пси­хических, но и соматогенных и соматических заболеваний.

Психотерапия приобретает том большее значение, чем боль­шую роль в происхождении и в развитии болезни играет психо­генный момент. Поэтому главной областью развития и прило­жения психотерапии являются неврозы.

Основными и в настоящее время очередными вопросами пси­хотерапии являются: 1) разработка теоретической основы системы психотерапии; 2) выяснение условий эффективности при­менения приемов психотерапии; 3) установление критериев для выбора той или иной методики психотерапии.

Метод психотерапии представляет воздействие одного чело­века (врача) на другого (больного или группу больных) в про­цессе их общения. Поэтому психотерапевтический метод является специфически человеческим, и понимание его основывается на понимании особенностей человека как общественного и природ­ного существа.

Человек отличается от животных тем, что у него в процессе общественно-трудовой деятельности развилась речь и абстракт­ное мышление. Человек является не только объектом, но и субъектом, сознательно отражающим действительность и созна­тельно преобразующим ее.

1 Сб. «Вопросы психотерапии». М., Медгиз, 1958. 372

Развитие и разработка теории психотерапии опираются не­посредственно на эти психологические особенности человека и должны освешать психогенные заболевания как болезни лич­ности, должны исходить из понятия личности и ее способов реа­гирования на условия действительности в форме переживании, действий и поступков.

Без научной материалистический психологии разрешить проблему психогении и психотерапии нельзя. Современная советская психология развивается на основе общей теории диа­лектического и исторического материализма и на основе физио­логического учения И. П. Павлова. Она исходит из общественно-исторического и естественноисторического понимания человека.

Борясь с пороками идеалистической психологии, мы должны одновременно бороться с односторонним подходом к человеку, при котором рассматривают лишь механизм нервной и высшей нервной деятельности, отрывая динамическую форму этого меха­низма от движущих его содержательных сил.

Перед учеными и работниками практической медицины стоит задача развития павловского наследия, однако заключается она не в том, чтобы повторять сказанное Ц. П. Павловым, а в том, чтобы расширять и конкретизировать в представлении о чело­веке и его деятельности «слитие» психологии с физиологией.

Сейчас совершенно ясно, что критические указания И. П. Пав­лова в адрес психологии были направлены прежде всего против психологической интерпретации опытов на животных, а также против субъективного идеалистического метода как основы идеалистической психологии.

И. П. Павлов предпосылал физиологической трактовке бо­лезненных состояний клинико-психологическое их описание. Он настойчиво выдвигал положение о том, что наступила пора «слития» физиологии и психологии, указывал на значение пси­хологии в психиатрии. И. П. Павлов отмечал, что психиатру непременно необходимо быть психологом, хотя бы эмпириче­ским.

Достижения физиологии и патофизиологии высшей нервной деятельности вооружили врачей знанием общих основных зако­нов нормальной высшей нервной деятельности человека, слож­ных соотношений отдельных процессов, знанием механизмов патологических нарушений.

И. П. Павлов ввел понятие первой и существующей только у человека второй сигнальной системы. «Слово, — по И. П. Пав­лову, — есть такой же реальный -условный раздражитель, как и все остальные, но вместе с тем и такой многообъемлющий, как никакие другие, не идущий в этом отношении ни в какое количе­ственное и качественное сравнение с другими раздражителями животных».2

2 И. П. П а в л о в. Поли. собр. соч., т. IV. 1952, стр. 428—429.

Это значит, что слово своеобразно и в своем своеобразии имеет свою частную, специфическую для человека закономер­ность. Однако частные закономерности этой специальной над­бавки ни в нормальной, ни в патологической физиологии не открыты.

Если «слитие» психологии с физиологией представляет задачу и необходимый результат развития наук, то на современном уровне ни психология, ни физиология высшей нервной деятель­ности, несмотря на ее высокие достижения, не могут решить односторонне ни вопроса о психогениях, ни вопроса о психоте­рапии. Особенно это относится к перечисленным выше психоло­гическим понятиям личности, переживаний и отношений чело­века.

Понимая под отношением человека активную избирательную связь его с различными сторонами окружающего, рассматривая личность как систему его активно избирательных отношений, мы показали значение этого понятия для освещения психики, или высшей нервной деятельности человека, с павловских по­зиций.

Велико значение этого понятия в свете марксистско-ленин­ской методологии особенно в советской педагогике, замечатель­ным представителем которой является А. С. Макаренко. По­этому мы в освещении ряда психопатологических вопросов проблемы невроза, психогении и психотерапии развиваем это понятие и опираемся на него. Понятие отношения человека, спн тезируя его многообразные связи с предметной действитель­ностью, поднимается от элементарного понятия рефлекса и реакций, обусловленных так называемыми витальными влече­ниями, до сложнейших образований человеческой высшей нерв­ной деятельности, до убеждений человека, представляющих сложный синтетический общественный продукт, основанный на развитии речи и мышления и выражающий высший идеологи­ческий уровень человеческой детерминации поведения.

Понятие личности как системы отношений, объемлет все уровни отношений человека — от влечений до убеждений.

Другим важрым психологическим понятием, которое на­столько усвоено физиологами, что некоторые стали считать его физиологическим, является понятие эмоции. В этом вопросе часто имеются представления о том, что эмоция связана с под­корковой областью, что она является сложным безусловным рефлексом. Конечно, филогенетически это так. Однако, касаясь таких вопросов, как эстетические и этические эмоции, мы встре­чаемся с важнейшей задачей физиологического понимания эмо­ций на современном общественно-историческом этапе, которого достигло развитие человека. Совершенно ясно, что проявление эмоций у человека основывается на образовании динамической системы тесной временной связи интенсивного коркового возбуждения с возбуждением подкорковой области. Это корковое

возбуждение, проявляемое в так называемых высших эмоциях, вовлекает специфически человеческие компоненты нервной дея­тельности, включает и питает, а иногда и направляет речь, мышление и действия человека и создает благодаря силе воз­буждения тесные, прочные доминирующие временные связи.

Интеллектуальный подъем, вдохновение, мучительный мораль­ный конфликт воздействуют на весь организм человека. Эти факторы становятся источником силы непреодолимых импуль­сов, прочности незабываемых минут и неотвязных впечатлений.

Следует подчеркнуть, что в психологии недостаточно отражен факт, что эмоции существуют в трех динамически различных, но тесно связанных друг с другом вариантах. Имеются в виду, во-первых, острые эмоциональные реакции с прочно фиксирую­щимися следовыми эффектами; во-вторых, эмоциональные со­стояния, охватывающие человека в целом и подчиняющие себе при психической болезни все его переживания, мышление, дея­тельность и поведение; в-третьих, они проявляются в изменениях эмоциональных отношений, которые в патологии определяют предвзятость восприятия, односторонность и крайность реакций, суждений, действий и переживаний. Патологические реакции, психогенные состояния (например, реактивная" депрессия), и психогенные развития (паранойя, сутяжный бред, бред ревности и др.) представляют те клинические формы, которые связаны с патологическими изменениями эмоциональных проявлений.

У человека в отличие от животных роль следов прошлого опыта так велика, что все реакции в несравненно меньшей сте­пени зависят от актуального раздражителя и больше опреде­ляются прошлым опытом; наша реакция на воздействие опреде­лена отношением к нему, основанным на прошлом опыте. Эю, конечно, обнаруживается и у животных, но в наиболее выра­женной и обобщенной форме мы это видим у человека. Психо­генные нарушения связаны с острыми, тягостными, потрясаю­щими переживаниями, которые в свою очередь могут быть объяснены только в связи с эмоциональными отношениями. Лишь испуг и потрясение, связанное с этими эмоциями, пред­ставляют реакции, механизм которых от них относительно мало зависит; во всех других случаях и болезненная эмоциональная реакция, и болезненное эмоциональное состояние связаны с эмо­ционально насыщенными, особо значимыми для человека отно­шениями. Так, гибель или измена любимого человека, оскорбле­ние, конфликт и тому подобное представляют те патогенные ситуации, которые становятся тем скорее непосильными, чем сильнее напряжение, определяемое глубиной, прочностью, эмо­циональностью сложившихся в истории жизни отношений чело­века. Потеря близкого человека может быть ударом только при эмоциональном отношении, любви к нему. Оскорбление может вызвать глубокую реакцию, если человек считается с оскорбите­лем и с уважением относится к себе. Механизм этих столкновений и перенапряжений показан И. П. Павловым в эксперименте на животных, однако исследования психогений у человека должно показать, как формируются отношения человека, для того, чтобы создать те сильнейшие тенденции и реакции, сила которых при конфликте может вызвать грыв высшей нервной деятельности и болезненное психическое или соматическое со­стояние.

Здесь необходимо упомянуть и о типе нервной деятельности. Мы подчеркиваем только одно, но очень важное обстоятельство: у человека типические особенности выступают дифференциро­ванно в разных системах. Так, физически и невросоматически слабый тип может быть, в зависимости от воспитания, морально сильным, стойким и выносливым, или интеллектуальная по­движность может сочетаться со стойкостью, прочностью и глуби­ной эмоций.

Отсюда вытекает вывод, что к первому случаю общее опре­деление лица как слабого или сильного недостаточно, так же как для второго не подходит общее определение как подвижного или инертного. Это не меняет павловского положения, что исход напряжения зависит от соотношения трудности жизненной за­дачи и качеств'а нервного типа, но требует у человека диффе­ренцированного учета того, в каких направлениях проявляются типичные свойства характера человека, в чем он слаб и в чем он силен, и заставляет искать источники его заболевания не только в типе в целом, но и в слабых звеньях его нервной дея­тельности.

В связи с этим может быть правильно освещен вопрос о бо­лезненном пункте. Если для экспериментального животного это — раздражитель, с которым связгна трудность решения задачи, то для человека это — лицо или группа лиц, обстоя­тельство или стечение обстоятельств, для него тягостных и не­выносимых. При этом не столько сами лица или обстоятельства здесь играют роль, сколько отношение к ним, с которым связана повышенная чрезмерная болезненная чувствительность. Эти же отношения являются не просто проявлением специфической раз­дражительности, атакже генетически и исторически объясняются как образование болезненного раздражительного пункта. Только взамен более или менее простого раздражителя выступает обобщенный смысл или значение обстоятельств и лиц. При­косновение к этому болезненному пункту, как это было показано у животных, вызывает болезненно измененную реакцию, давшую основание говорить о фазовом состоянии в больном пункте с иррадиацией в более тяжелых случаях патологического эффекта на другие системы.

Если эксперимент позволяет создать у животных процесс болезненного состояния, то клинические исследования позво­ляют объяснить генез болезненного состояния у человека с по­мощью так называемого субъективного и объективного анамнеза.

Патогенетический анализ, вскрывая историю болезненного со­стояния, помогает сформулировать задачи лечения. Грубо схе­матически нужно прежде всего учитывать два типа патогенеза: один тип, в котором у до того полноценной личности под влия­нием трудных обстоятельств возникает болезненное отношение и срыв; при втором — сам характер и отношения личности под влиянием длительных неблагоприятных условий меняются, и сама почва становится болезненно измененной. Нужно, впрочем, оговориться, что это лишь схема, а на практике мы имеем мно­жество переходов от первого типа ко второму и их комбинацчй, которые и должны быть предметом изучения.

Кроме того, важно иметь в виду, что характер и отношения человека не представляются застывшими: они динамически из­менчивы, хотя в конкретных случаях некоторые свойства и отно­шения трудно поддаются переделке.

Едва ли не наиболее важным является то, что самые тяже­лые состояния, конфликтные внешние и внутренние отношения, тягостные переживания устраняются психотерапией. Известно, что основным средством психотерапии является воздействие сло­вом. Возникает вопрос,, откуда слово черпает такие громадные силовые ресурсы, необходимые для жизненного перелома, кото­рый совершается в больном под влиянием психотерапии. Мы отлично знаем, что слово может быть действенно, но может быть и бездейственно.

Психотерапию как процесс общения врача и больного нельзя понимать только как речевой процесс. Поэтому заменить термин «психотерапия» термином «речевая терапия», так же непра­вильно, как заменить более узким понятием речи, или второй сигнальной системы, более широкое понятие высшей нервной деятельности, или психики.

Содержательные, выразительные и действенные элементы психотерапии заключаются не только в речи, но и в мимике и в пантомимике, в воспроизведении в связи с речью врача огром­ного множества ассоциативных связей, насыщенных образами и пронизанных эмоциональными компонентами.

Сухая речь врача-педанта не излечит ни одного больного. Воздействие, задевающее, волнующее, потрясающее и вдохнов­ляющее, представляет сложнейшую динамическую систему слов, образов и эмоций, представляет функциональное психологиче­ское и тем самым физиологическое целое, объединяющее дина­мическую форму с ее значимым содержанием.

Существуют два основных приема лечебного психотерапевти­ческого воздействия — внушение и убеждение, которые отли­чаются по источникам действенности слова. Они часто противо­поставляются друг другу k<ik иррациональный и рациональный методы. В первом случае действенность слова определяется в наибольшей степени изменением реактивности коры головного мозга в условиях фазового гипнотического состояния. Во втором

случае не имеется того фона коркового торможения, которое возникает в гипнозе; наоборот, процесс убеждения и переубе­ждения связан с максимальным напряжением активности второй сигнальной системы, он обеспечивает больному возможность сознательного критического анализа.

При этом возникает вопрос о гипнотизируемое™ или подат­ливости больного гипнозу и о способности больного понять и действенно усвоить убеждения и переубеждения. Обычно ука­зывается на два момента: во-первых, внутренние качества лич­ности — внушаемость или, соответственно, способность к пере­убеждению; во-вторых, податливость его гипнозу или переубе­ждению, а также сопротивляемость, связанная с отсутствием активного стремления выздороветь, даже с активным стремле­нием держаться за болезнь. Однако главным и решающим в обоих случаях является отношение больного к врачу, которое становится действенной силой при положительном эмоциональ­ном характере этого отношения. Авторитет врача, доверие, ува­жение и любовь к нему больных приобретаются не сразу, а по­степенно, по мере того, как врач умелым подходом к больному помогает ему разобраться в истории его жизни, в сложных и за­путанных непонятных или неправильно понятых обстоятель­ствах прошлого и настоящего.

Дата добавления: 2015-08-29