Государственный научно-исследовательский психоневрологический институт имени В. М. Бехтерева 23 страница

Зарубежные исследователи (Адлер, Бирнбаум, Вейцзеккер и др.) говорят о всеобщей неуверенности, о лихорадочной борьбе за самоутверждение, отсутствии перспектив, «пессимизме» и т. д., характеризуют ту болезненную социально-психологиче­скую атмосферу современного капиталистического общества, в которой неудержимо нарастает нервность и психоневрозы и ко­торая является, как мы это понимаем, неизбежным спутником приближающейся гибели капиталистической системы. Последнее, конечно, для подавляющего большинства зарубежных исследо­вателей неясно. Внутри самого общества, что понятно и для за­рубежных исследователей, в разных классах мы имеем разные источники психической травматизации, например, в одной лишь проблеме борьбы за средства существования: нужда и боязнь безработицы, борьба за ренту, капиталистическая конкуренция, кризисы и крахи — выступают по-разному для рабочего, мелкого служащего, рантье и крупного капиталиста.

У нас нет ни безработицы, ни кризисов, у нас неуклонный

рост благосостояния и культуры. Приведенные выше материалы говорят нам действительно о том, что нервность у нас убывает. Надо правильно оценивать динамику этих фактов и правильно понимать движущую силу, лежащую в основе и этих фактов и их динамики. В этом отношении умирающее капиталистическое и народившееся социалистическое общество представляют поляр­ную противоположность.

Но у нас, как показывает материал заболеваемости, суще­ственную патогенную роль наряду с величайшим перенапряже­нием революционной перестройки играли пережитки прошлого и во внутренних качествах самой личности (взгляды, стремление, характер) в связанных с этим ее отношением к действительно­сти, в отношениях к ней со стороны окружающих, наконец, в не­достаточном умении личности продуктивно воспользоваться теми огромными возможностями, которые представляет наша действительность для того, чтобы справиться со своими трудно­стями.

Анализ своеобразных комбинаций, которые мы при этом встречали, представляет большую сложность для своего обоб­щения, требует специального исследования и в рамки данной статьи уложиться не может. Сложная реальная ситуация, в ко­торой протекало развитие личности и возник психоневроз, опре­деляется всем ходом исторического процесса и положением ин­дивида в обществе. Однако одинаково ошибочен был бы грубый схематизм, ищущий источников патогенеза во врожденных кон­ституциональных различиях или стремящийся усмотреть при­чину болезни непосредственно в классовом положении. Надо уметь видеть в социальном прошлом и настоящем индивида, вытекающем из его социального (иначе классового) положения, ряд более частных особенностей, формирующих конкретную историю его развития, создающих сложный комплекс экономи­ческих, культурно-идеологических, характерологических, психо­физиологических условий и особенностей, из связи которых мо­жет быть понята картина заболевания в его основных чертах и в деталях.

Таким образом, источники заболевания ncnxoHeBpO3OBv в связи с социально-психологическими различиями больных раз­личны. В каждом случае конкретная картина заболевания мо­жет быть построена только на основе анализа истории болезни, истории личности в определенных социальных условиях ее раз­вития. Знание этой истории, знание качеств личности и условий переживания позволяет расшифровать часто невероятно за­путанный комплекс болезненных проявлений и наметить на основе такого структурно-генетического понимания рациональ­ный план лечения.

ПСИХОНЕВРОЗ И ПСЕВДОНЕВРОЗ1

Случаи, кот да картина органического заболевания нервной системы принимается за функциональное расстройство или когда органическое заболевание сочетается с психогенным, нередки в практике и заслуженно привлекли внимание исследователей.2

Практическая значимость своевременного и правильного рас­познавания таких случаев ясна, так как система лечения органи­ческих или функциональных расстройств глубоко различна. Изу­чение этих случаев клинически важно с точки зрения диагностики ранних форм органического заболевания, а также умения пра­вильно распознавать возможные комбинации «органических» и «функциональных» нарушений.

Анализ этих случаев, однако, имеет и более общее теоретиче­ское значение, позволяя глубже понять болезненные механизмы невро-психической деятельности, уточнить и углубить наше по­нимание материальной природы психоневроза.

Несмотря на огромную сложность и неразработанность про­блемы неврозов, в последнее время можно отметить в ней существенный прогресс. Во-первых, значительно продвинулось психологическое понимание невроза и процесса психогении, при­водящей к образованию болезни, называемой психоневрозом. Во-вторых, значительно углубилось понимание механизмов нерв­ной деятельности и, в частности, тех расстройств, которые близки по своим проявлениям к психоневротической симптоматике.

Психологи-психотерапевты особенно способствуют развитию первого направления, органицисты — анатомо-физиологи — вто­рого. К сожалению, данные и теоретическая аргументация пред­ставителей обоих направлений в отдельности односторонни и бедны. Первые, сосредоточившись на психогенном процессе обра-

1 Советская невро-психиатрия, т. III, Л., Медгиз, 1940.

2 См. работы Аствацатурова, Гольмана, Консторума, Озерецковского и др.

зования болезни, на роли переживаний, особенностей личности и т. п., в большей или меньшей степени недооценивают или игно­рируют роль телесной (в частности мозговой) стороны. Вторые, исходя из материала органических поражений и физиологиче­ского эксперимента, по аналогии с ними объясняют картину неврозов, физиологизируют понимание их и недоучитывают роль психогении. По-видимому, вопрос можно правильно решить лишь путем синтеза обоих направлений. Если не подменять под­линного синтеза эклектическим признанием того и другого, то становится ясной и трудность задачи, отдаленность ее решения, и необходимость остановиться на каком-то очередном этапе ее решения. Думается, что этой очередной задачей и является изуче­ние именно той пограничной зоны, где психоневрозы легко сме­шиваются с другими заболеваниями и где существует сложное переплетение психогенных и непсихогенных, цереброгенных, со­матогенных заболеваний.

Для того чтобы отграничить психогенное от непсихогенного, нужно указать на положительные признаки психогении. В повсе­дневной практике мы, однако, встречаем иное. Диагностика пси­хогенного и функциойального расстройства производится на основе негативной характеристики. Типичным в этом случае яв­ляется признание заболевания неврозом и чаще всего истерией ввиду отсутствия органических симптомов. Однако мы находим «негативные» формулы не только у практиков, но и у крупнейших представителей невропатологии. По Левандовскому, например, диагноз истерии должен ставиться на основе исключения.

Этой тенденции мы противопоставляли требование позитивной диагностики, которая признает психоневроз на основе его симпто­мов и хода возникновения и течения характерных особенностей, соответствующих его природе. До Фрейда характеристика психо­генных, преимущественно истерических, нарушений была осно­вана на клинико-эмпирических феномеполо1ически устанавливае­мых симптоматических особенностях (Мебиус, Бабинский и др.). Со времени Фрейда был сделан в этом отношении новый шаг, попытка связать характер и содержание симптома с историей жизни и переживаниями личности и подойти, таким образом, к причинно-генетическому пониманию. Правда, как у фрейдистов, так и у адлерьянцев здесь очень заметно проглядывает телеоло­гическая трактовка вопроса, не говоря о дефектах всей концеп­ции. Не имея здесь возможности заняться обзором литературы по характеристике психогении, приведем лишь в качестве при­мера одну из наиболее полных и систематических характеристик, которую дает Бирнбаум. По его мнению, признаки психогенного расстройства таковы:

1) функциональная природа;

2) аффективно-динамический характер;

3) психологическая понятность, т. е. связь между психическим поводом и психогенной реакцией, особенно в осмысленном взаи-

моотношении обоих содержаний, и возможность обратного за­ключения от образования симптома к особенности повода;

4) универсальное проявление как клинически нейтрального, т. е. нехарактерного для определенной группы заболеваний, об­разования;

5) своеобразие в характере их проявления, которое, правда, требует еще исследования.

Следует отметить, что к этой в общем правильной характери­стике должны быть сделаны замечания следующего характера.

Пункты 1 и 4 относятся к негативной характеристике, пункт 2 следует дополнить, так как аффективно-динамический характер в возникновении болезненного симптома в прошлом не значит, что он проявляется аффективно в настоящем; так, во многих на­вязчивых действиях и представлениях часто отсутствует, по край­ней мере слабо выражена, первичная аффективность.

Наконец, пункт 5, как видно, дан в слишком обобщенном виде и пока представляет больше задачу будущего. Поэтому основным является признак 3 (понятность), который мы, вследствие его субъективно-психологического характера, должны заменить столь же объективным, сколь и субъективным признаком взаимо­связи различных сторон болезни друг с другом и с условиями их возникновения.

Сравнительный анализ чистых форм психогенных и непсихо­генных (соматических и нервных органических) заболеваний, от­дельных примеров которых мы за недостатком места не приво­дим, позволяет следующим образом характеризовать особенности каждой из групп.

1. Для психогенных заболеваний характерна связь между определенной ситуацией и возникновением, течением и исходом болезни, а также и рецидивом. Вследствие этого можно говорить о «патогенной» ситуации и «патогенных» переживаниях при воз­никновении заболевания и о разрешении или изменении ситуации при выздоровлении.

Этого нет при «органическом» заболевании, в котором ситуа­ция и переживание играют лишь роль толчка.

2. Существует ясная связь между содержанием условий, при которых возникло заболевание, и содержанием болезненных про­явлений (например: удар по уху — глухота; отвращение — рвота; повторная катастрофа — неуверенность). Психогенные симптомы таким образом избирательны, мотивированы, содержательны. Эта связь отсутствует в непсихогенных заболеваниях.

3. Психогенные заболевания имеют патогенный центр, с ко­торым связана вся картина болезненных проявлений. По содер­жанию это — центральный мотив (обстоятельства, лица), с кото­рым связано заболевание, это — центр болезненных патогенных отношений. Функционально-динамически это — область, в кото­рой сильнее всего выражены функциональные нарушения. Все симптомы связаны друг с другом благодаря тому, что каждый

имеет определенное отношение к центральному мотиву, основ­ному патогенному переживанию. Так, у больной с болезненным отвращением к мужу, вследствие его измены, связаны рвота, угнетение, нежелание жить, слабость, похудание. Функциональ­ные нарушения вне центрального мотива могут быть слабо вы­ражены. Острота и заметная степень нарушения возбудимости, нарушения функций при переходе от центрального патогенного объекта к не относящимся к нему предметам и явлениям резко убывают. Как мы видим, больные относительно спокойны, но стоит коснуться больных вопросов — и перед нами опять нару­шение динамики, болезненная возбудимость, нарушение функций вплоть до расстройства суждения. Развитие нарушения с ухуд­шением болезненного состояния идет от этого центра, постепенно распространяясь все шире, так что в конце концов больную начи­нает раздражать каждый пустяк. В противоположность этому в органически обусловленных болезненных состояниях мы имеем дело с измененной функцией, например с нарушением памяти, внимания, суждения, с нарушением, равномерно выраженным при разных условиях по отношению к разным объектам.

При выздоровлении, наоборот, болезненная раздражитель­ность суживается, сохраняясь, в конце концов, лишь в пределах болезненного центра. Больная, которая вначале не могла ни о чем говорить без слез, через некоторое время после начала ле­чения плачет только при воспоминании о своей домашней ситуа­ции, а в дальнейшем и об этих своих переживаниях начинает говорить спокойно. Как степень, так и иррадиация возбудимости уменьшаются. Вместе с тем, то или иное впечатление окружаю­щего затрагивает эффективность больной лишь постольку, по­скольку оно напоминает ей о пережитой травме.

При непсихогенном заболевании связь симптомов опреде­ляется субстратно-функциональными условиями — тесной связью «центров», регулирующих функцию их смежности в простейшем случае. Нарушение функции гораздо менее зависит от отношения к содержанию. Так, аффективная лабильность, характеризующая органика, проявляется в разнообразных условиях и по различным поводам.

4. При психогенных заболеваниях между особенностями (в частности характером) доболезненной личности, патогенной ситуацией, переживаниями и изменениями личности в болезнен­ном состоянии также существует связь, причем в возникновении патогенной ситуации значительная роль принадлежит именно особенностям личности, ее характеру, ее эмоциональности, ее тенденциям и целям, ее отношению к себе; черты же ее в болез­ненном состоянии вытекают из преморбидных черт, представляя усиление их или противоположность в отношении к ним.

Так, если больной первоначально характеризуется как спо­койный, уверенный в себе человек, то после двух остро пережи­тых неудач он делается неуверенным. Третья неудача имеет уже

источником неуверенность и волнение, вызванные опасением неудачи. Характер изменился в ясной связи с болезненным пере­живанием: он представляет противоположность прежнему.

В другом случае личность больной представляет как бы кри­сталлизовавшееся в патологических чертах пережитое ею аффек­тивное _ состояние обиды (обидчивость), гнева (раздражитель­ность), отчаяния (плаксивость).

Патологические изменения характера, которые мы имеем при непсихогенных заболеваниях, не стоят в связи с особенностями преморбидной личности и не являются следствием патогенной ситуации, а если связаны как-то ситуацией, то в том смысле, что первоначально болезнь меняет личность, а отсюда уже может произойти нарушение взаимоотношений с окружающим.

5. Терапевтический эффект при психоневрозах основывается на разрешении патологической ситуации, причем последнее до­стигается за счет изменения внешних условий, или за счет психо­терапии, изменяющей отношение и реакции личное!и на окру­жающие ее условия.

Если при психогенных расстройствах психотерапия представ­ляет основной метод лечения, то в отношении к непсихо!енным заболеваниям ее роль сводится к вспомогательному симптомати­ческому влиянию.

Приведенные выше признаки психогенных расстройств не всегда все отчетливо выражены, но в совокупности делают заклю­чение о психогенном характере нарушения убедительным. Эти признаки имеют тесную внутреннюю связь, характеризующую природу и механизм психоневротических расстройств в отличие от соматических. В основе психоневроза лежит неумение спра­виться с болезненными переживаниями, не разрешимыми для личности вследствие неумения найти реальный, рациональный и продуктивный выход, восстановить нарушенные взаимоотноше­ния личности с особо значимыми для нее сторонами действитель­ности, что влечет за собою расстройство невропсихической дея­тельности, которое и обнаруживается в симптомах болезни. Отсюда понятны содержательность, наличие смысла и тенденция, ситуативный характер, связь с историей личности и ее особенно­стями в картине психоневроза.

В случаях как органического, так и функционального динами­ческого непсихогенного нарушения страдают первично функции невро-психической деятельности при нормальных до того взаимо­отношениях личности и нормальной ситуации. Поэтому симптомы расстройства не стоят в такой же связи с ситуацией личности, с ее историей и не имеют сопредельных мотивов. Нарушения отношений здесь возникают вторично, так же как и вторичные психогенные осложнения.-

Приведенная характеристика психоневрозов получается лишь на основе обобщения большого материала, но в анализе отдель­ных конкретных случаев мы испытываем большие трудности,

во-первых, потому, что связь психогенных расстройств с ситуа­цией и переживаниями далеко не всегда легко устанавливается Можно сказать, что трудная задача анализа невроза заключается в том, чтобы выявить указанные качества, причем истолкование всегда в некоторой степени носит субъективный характер, пре­одоление которого представляет актуальную, но еще не разре­шенную задачу. Во-вторых, органическое или функционально-динамическое нарушение, поскольку личность больного сохра­нена, не исключает переживаний и психогенных образований и, как известно, возможна комбинация психогенного наслоения в непсихогенном заболевании. В-третьих, возможны реактивные образования на само заболевание. В-четвертых, сама органиче­ская или функциональная неполноценность сказывается раньше и более всего в трудной ситуации, предъявляющей более высо­кие требования к функциональным возможностям личности. По­этому, в-пятых, определенные обстоятельства и связанные с ними переживания являются нередко толчком или поводом к выявле­нию заболевания. В' этих случаях правильное распознавание часто трудно. Трудность распознавания особенно вырастает там, где имеется неблагоприятная ситуация, где общие расстройства выступают на первый план и где органические симптомы ни­чтожны.

Встречается много больных, поступающих в клинику с непра­вильно поставленными диагнозами, причем за неврозы прини­маются рассеянный склероз, сосудистые заболевания, различные энцефалопатии, антрофически-дегенеративные процессы в голов­ном мозгу, наконец, такие заболевания, как шизофрения или про­грессивный паралич. Разберем несколько случаев, для того чтобы попытаться показать еще некоторые особенности этих важных для нас психогенных случаев.

Больной А., 46 лет, поступил с жалобой на затруднение при глотании, иногда рвоту,.не связанную с приемом пищи. От­мечает эти явления в течение шести месяцев Обращался к вра­чам по горловым и внутренним болезням и направлен ими к невропатологу. Кроме того, жалуется на раздражительность. Связывает ее с нервным расстройством. Причину последнего усматривает в неладах с женой, которая значительно моложе его и которую он сексуально не удовлетворяет. Тягостные сцены, происходящие при половом общении, вызывают у больного отвращение, которым он объясняет тошноту, рвоту, а в связи с этим — нежелание думать о пище, отсутствие аппетита.

Больной был здоров до 1921 г. В 1921 г. имел контузию, стра­дал травматическим неврозом. При обследовании отмечена недо­статочность питания, усиление сухожильных рефлексов, брюш­ные— вялые, усиленный глоточный рефлекс. Данные клиниче­ского анализа обнаруживают небольшое уменьшение количества эритроцитов, снижение цветного показателя, небольшое сниже­ние общей кислотности и свободной соляной кислоты. По заклю-

чению консультанта-терапевта отмечены незначительные возраст­ные изменения со стороны сердечно-сосудистой деятельности.

За время лечения (общего укрепляющего и рациональной психотерапии) больной прибавил в весе, успокоился, слезливость и слабость уменьшились, но заболел гриппом, после которого опять возникли и стали резче болезненные явления. Прогресси­рующее на этот раз похудание и рвота направили мысль в сто­рону соматического заболевания и заставили обратиться к по­мощи рентгенологического исследования. Первое исследование не дало определенных результатов, но отметило подозрительные в смысле новообразования изменения желудка. При повторном исследовании был поставлен диагноз рака пищевода у входа в желудок, который был подтвержден дальнейшим течением болезни.

Возникает, однако, вопрос, нельзя ли в самой динамике бо­лезненных явлений найти данные, позволяющие провести диф­ференциальный диагноз, помимо данных рентгеноскопии? Здесь трудно говорить с категорической решительностью, но все же яа некоторые моменты следует обратить внимание.

Во-первых, болезнь возникла исподволь, незаметно; первона­чальные симптомы были так мало выражены, что с точки зрения психогении не могли быть поняты ни как способ отреагирования, ни как способ символического выражения, ни как способ выхода.

Во-вторых, затруднения в проглатывании пищи вплоть до рвоты, в связи с отдельными моментами сексуальных конфлик­тов, имели не столько характер реакции на конфликт, сколько характер ухудшения функции и без того нарушенной повышаю­щими общую возбудимость моментами.

В-третьих, нарастание болезненных явлений шло постепенно, но не вполне соответствовало моментам обострения во взаимо­отношениях. Особенно явственно это сказалось после инфекции, когда симптомы не исчезли, но приобрели упорный характер вследствие изменения общего состояния больного, повышения общей возбудимости, проявившейся спастичностью гладкой му­скулатуры пищевода.

В-четвертых, у больного отсутствует типичная для психоне­вротика вторичная переработка симптома: принимая пищу, он не ожидает, что поперхнется и у него будет рвота.

Наконец, терапия и перемена ситуации, которые раньше от­ражались блаютворно, теперь, в постинфекционной стадии, не дали эффекта.

Все эти соображения заставили считать, что в данном случае имеется непсихогенное нарушение; результаты рентгеноскопии подтвердили наше предположение и внесли окончательную яс­ность в вопрос. Здесь измененная ранее травмой нервная система дезорганизуется семейным конфликтом. Развивающийся испод­воль рак пищевода сказывается первоначально лишь ситуативно обусловленным повышением возбудимости, явлениями спастиче-

ских реакций пищевода и желудка. Психогения прикрывает со­матическую обусловленность заболевания. Вместе с тем углуб­ленный анализ случая при ситуативной обусловленности нерв­ного состояния обнаруживает мнимо психогенный характер динамики основного симптома, на который жалуется больной: рвота возникает не при переживании отвращения, не при пред­ставлении расстройства глотания и рвоты, не при боязни этих явлений, а в периоде общего ухудшения и «нервного состояния».

Аналогичную картину прикрытия органического нервного за­болевания представляет следующий случай.

Больная А., 17 лет, поступила с диагнозом истерии. Основ­ные жалобы: головные боли, раздражительность, слезы, при­падки с потерей сознания, ухудшение памяти. Заболела два года назад; болезнь началась с того, что при волнениях стала дро­жать, плакала, смеялась. Состояние ухудшилось после смерти брата. Появились припадки с потерей сознания; в припадках де­лает судорожные движения, кричит, плачет. Прикуса языка, от-хождения мочи нет, после припадка — сон. Возникают припадки только после волнений. Припадкам предшествует часто угнетен­ное настроение. Кроме того, больная жалуется на боли во всем теле и сердцебиения.

Анамнез: в детстве развивалась нормально, была живым, ве­селым, общительным ребенком, до последнего времени хорошо училась в школе. С 15 лет отмечает нарастающую «нервность», неустойчивость настроения и состояние тоски. Условия ее разви­тия и воспитания очень тяжелые. Отец страдает травматическим неврозом и устраивает дома скандалы, бьет мать. Мать — доб­рая, самоотверженная, но забитая женщина — бесконечно стра­дала из-за мужа, даже пыталась покончить с собой. Брат боль­ной убегал из дома и беспризорничал. Больная тяжело переживала происходившие на ее глазах сцены, хотя, как отме­чено в истории болезни, рассказывает об этом спокойно. Отец не бьет ее, но кричит, ругается, называет припадочной.

При неврологическом обследовании первоначально признаков органического поражения не отмечено.

7 марта была испугана криком припадочной больной. От при­падка «удержалась», но был приступ «дрожи». Заявляет, что припадков дома не бывает, они бывают только в школе, объяс­няет это тем, что в школе она устает, не может сдержаться.

Первый припадок был 13 марта. Перед этим несколько дней болела голова, было плохое настроение — беспокоили мысли о больной матери, плакала при посещении подруг, жалуясь на боли в животе, на плохое самочувствие, чувствовала приближе­ние припадка. Увидав чужой припадок, упала со стула, рвала на себе платье, кричала. Этот припадок продолжался 40 минут; больная заявляет, что ничего не помнит. Новый припадок 27 марта начался с того, что больная почувствовала себя плохо, легла на кровать. Началась сильная дрожь всего тела, больная

рвала на себе волосы, царацала руки. Слез не было, сознание не потеряла; припадку предшествовало плохое настроение, беспо­койство о будущем: «думала, что никогда не поправится».

2 апреля была мать и рассказала о том, что она разошлась с отцом; после этого с больной случился истерический припадок обычного типа. Ей жалко родителей и страшно перед тем, что ее ждет дома. 3 апреля состояние слабости, угнетения, голов­ные боли. После беседы с врачом состояние несколько улуч­шилось.. '

Обычно у больной бывают боли в голове, чаще слева, до­вольно постоянные, усиливающиеся при волнении, переутомлении и при запорах; жалуется также на боли в животе, часто сопро­вождающиеся запорами, подавленным настроением и болями в голове. Живот при пальпации мягок и безболезнен. Запоры и боли в свою очередь связаны с волнением. Кроме того, больная жалуется на неопределенного характера боли в руках, ногах и пояснице.

7 апреля больная заявила о частых позывах на мочеиспуска­ние. В дальнейшем отмечала кратковременные задержки мочи,. а к концу пребывания слабость: с трудом удерживалась от моче­испускания.

8 поведении отмечена мягкость,, приветливость, общитель­ность, резкие колебания настроения, тесно связанные с неблаго­приятной домашней ситуацией; считает, что ей ни в чем не везет: дома тяжелая обстановка, ученье прервано болезнью, подруги обогнали, страдает от неразделенной любви. Считает свое поло­жение безвыходным. С ужасом думает о необходимости возвра­щения домой. Временами оживлена, смеется, шутит с больными и шалит. При появлении зрача веселость исчезает, начинает жа­ловаться на болезненные явления и демонстрировать их.

Некоторые больные подозревают ее в симуляции; есть обви­нение (без особенно убедительных данных) в грубости и эгоизме по отношению к соседкам по палате и к родителям. После указа­ния больной на то, что отсутствие улучшения делает нецелесооб­разным ее пребывание в отделении, состояние сразу улучшилось, жалобы исчезли, заявила, что главной причиной болезни она счи­тает боязнь возвращения домой.

Динамика неврологического статуса такова.

Повторное обследование 3 апреля не отмечает уклонений ни в моторной, ни в сенсорной сфере.

16 апреля при особо тщательном исследовании нервной си­стемы, направленном на открытие симптомов органического ха­рактера, обнаружено нистагмоидное движение глаз. Стило-ради­кальный и коленный рефлекс s>d. Нетипичный и неустойчивый-подошвенный рефлекс (намек на рефлекс Бабинского, более вы­раженный слева). Брюшные рефлексы вяловаты.

Со стороны вегетативной нервной системы лабильность вазо­моторов: легко бледнеет, краснеет; потливость тела, акроцианоз.

и частое похолодание конечностей. Кровяное давление по Рива-Роччи — Короткову 110/70.

Из жалоб, помимо отмеченной выше нарушенной пузырной функции, слабость и, в последнее время, поперхивание при гло­тании. Глазное дно — норма. Миопия (0,1), коррегируемая стеклами.

В дальнейшем повторные исследования дают колеблющийся, но все же устойчивый, в смысле «органической» природы заболе­вания, результат.

27 апреля нистагм не отмечен. Отмечено повышение перио-стальных и сухожильных рефлексов; неравномерности их не на­блюдаются. Симптом Бабинского отсутствует.

29 апреля единичные нистагмоидные подергивания глаз при крайних отведениях. Периостальные рефлексы верхних конечно­стей s > d. Брюшные рефлексы вялы, быстро истощаются, d > s (?). Коленные и ахилловы рефлексы — норма. Жалобы на слабость левой руки. Динамометр d = 3 кг.

30 апреля. Черепнс-мозговые нервы — норма. Сухожильные рефлексы s> d. Непостоянный симптом Бабинского слева. Брюш­ные рефлексы ослаблены, d < s (?), жалобы на бывающую по временам задержку мочи и поперхивания.

Вызвана и обследована дополнительно 20 ноября.

После выписки сперва чувствовала себя плохо, но после отъ­езда отца состояние стало «прекрасным». Догнала товарищей в учебе, окончила успешно школу, поступила в вуз. В последнее время чувствует себя плохо — вернулся отец; настроение унылое, плачет по любому поводу. Часто болит голова: неприятные ощу­щения в левой половине тела.

Объективно: зрачки — норма. Нистагма нет. Глоточный и конъюнктивный, а также брюшные и подошвенные рефлексы от­сутствуют. Коленные рефлексы высокие с судорожным оттенком. Левосторонняя гипэстезия на все виды чувствительности. Жа­лобы на двоение в глазах, по временам бывает двоение в одном левом глазу.

Укажем еще на результаты некоторых дополнительных иссле­дований. При исследовании спинномозговой жидкости все реак­ции, включая золотую, отрицательны. Морфологическая картина крови — норма. Хронаксиметрия обнаруживает при одинаковой чувствительной и двигательной хронаксии слева значительно бо­лее низкую реобазу, чем справа. Кожная температура дорзаль-ной поверхности кистей справа ниже, чем слева. Нейрогальвани-ческая реактивность на руках резко ослаблена, особенно слева, при резко повышенной дыхательной реактивности. Эти экспери­ментальные данные, произведенные при относительно благопри­ятном состоянии и повторенные с аналогичными результатами, хотя и не являются решительным доказательством органического нарушения, все же говорят об его определенности, устойчивости и независимости их от переживаний.

Резюмируя данный случай, можно отметить неблагоприятные условия развития, постоянную психитравматизацию, возникшую в пубертатном периоде и приведшую в возрасте 15—17 лет к па­тологическим степеням нервности, неблагоприятную ситуацию, тяжело переживаемую больной в настоящем.

Дата добавления: 2015-08-29