Ушивание язвы вып при распростр перитоните, высокой степени опер риска (тяжелые сопутст заб, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лек язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или ДПК отдельными се-розно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, кот фиксируют несколькими швами.
Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни. В 70 % наступает рецидив заболевания.
Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при лок язвы на перед стенке луковицы ДПК или пилорич отдела желудка при отсут большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходного отдела желудка.
При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой. Язву экономно иссекают, продлевают разрез (до 6—7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем производят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу.
Ваготомия с дренирующей желудок операцией явл малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев (90 % и более).
Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в специализир стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой селективной проксимальной ваготомии.
Антрумэктомию с ваготомией выполняют при язвах II типа, когда обнаруживают перфорацию язвы ДПК и одновременно хрон язву желудка; хроническую язву ДПК и перфорацию язвы желудка. Эту операцию рекомендуют производить также при язве желудка и язве ДПК.
Экономная резекция желудка со стволовой ваготомией пок в случае прободения хрон язвы желудка при отсутствии перитонита и повышенного операционного риска.
Заключит этапом операции по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюш полости: аспирация экссудата и гастродуоден содержимого, промывание р-рами антисептиков.
При прикрытой перфорации язвы также показана срочная операция, т.к прикрытие нельзя считать надежной защитой от поступления сод желудка в своб брюш полость.
4. Доброкачественные опухоли легких. Классификация. Клинические проявления. Методы диагностики. Лечение. Военно-врачебная экспертиза.
4. Доброкачественные опухоли легких. Классификация. Клинические проявления. Методы диагностики. Лечение.
Военно-врачебная экспертиза.
Доброкачественные опухоли легких (1—2 % всех опухолей легких) чаще всего возникают из стенок бронхов. Доброкачественные опухоли развиваются:
— из эпителия бронхов (аденомы, карциноид, папилломы, цилиндромы, полипы);
— из мезодермальной ткани (фибромы, лейомиомы, хондромы, геман-гиомы, лимфангиомы);
— из нейроэктодермальной ткани (нейриномы, нейрофибромы);
— из эмбриональных зачатков (врожденные опухоли — гамартома, тератома).
Наиболее часто встречаются аденомы бронхов и гамартомы (70 % всех доброкачественных опухолей легких). По локализации опухоли могут быть центральными и периферическими. Центральные опухоли исходят из крупных бронхов (главных, долевых, сегментарных). Они могут расти эндобронхиально (в просвет бронха) или перибронхиально. Иногда наблюдается смешанный характер роста.
Периферические опухоли развиваются из стенок более мелких бронхов и окружающих их тканей. Различают субплевральные и глубокие внутрилегочные опухоли.
Клиническая картина и диагностика. Симптомы заболевания зависят от локализации и размеров опухоли.
В клиническом течении доброкач опухолей, как и при ряде других заб, можно выделить: а) доклинический, бессимптомный период; б) период начальных клинических симптомов; в) период выраженных клинических симптомов, обусловленных осложнениями (абсцедирую-щая пневмония, ателектаз, бронхоэктазы, пневмофиброз, малигнизация и метастазирование).
Центральные эндобронхиальные опухоли (обычно аденомы) развиваются медленно. Вначале появляется преходящий частичный бронхостеноз, протекающий бессимптомно или сопровождающийся кашлем с выделением небольшого количества мокроты. Больные, особенно курящие, не придают этому значения, так как общее состояние и работоспособность не нарушаются. При рентгенологическом исследовании лишь при внимательном рассмотрении можно заметить признаки гиповентиляции участка легкого, связанного с пораженным бронхом.
Когда опухоль, увеличиваясь в размерах, перекрывает большую часть просвета бронха, возникает вентильный стеноз, при котором просвет бронха частично открывается на вдохе и закрывается опухолью при выдохе. В результате возникает экспираторная эмфизема. При полной обтура-ции бронха развиваются ателектаз, застой отделямого слизистой оболочки бронха дистальнее сужения и воспалительный процесс в стенке бронха и легком.
При развитии инфекции в бронхиальном дереве периодически повышается температура тела, появляется кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка, что обычно расценивается как бронхопневмония. Такие клинические проявления характерны для второго периода болезни. При восстановлении проходимости бронха и ликвидации инфекции нередко на несколько месяцев клинические симптомы заболевания исчезают. При рентгенологическом исследовании выявляется ателектаз участка легкого, соответствующего пораженному бронху, или эмфизема.
Постоянная стойкая обтурация бронха опухолью, грубо нарушающая его проходимость, приводит к формированию в легочной ткани постстенотических бронхоэктазов и гнойников. Объем поражения легкого зависит от калибра бронха, обтурированного опухолью.
Билет № 16.
1. Эмпиема плевры. Клиника. Диагностика. Современные способы и методы лечения. Военно-врачебная экспертиза.
Этиология: Микробная флора смешанная — аэробная (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.) и анаэробная. Наиболее часто встречается неклостридиальная анаэробная инфекция (пептострептококки и др.), У 90 % больных эмпиема плевры возникает в связи с воспалительными процессами в легких (на фоне острой пневмонии 5 %, абсцесса легкого 9— 11 %, при гангрене легкого 80—95 %). Патогенез: В начальной стадии значительная часть экссудата всасывается. На поверхности плевры остается лишь фибрин. Позднее лимфатические щели ("всасывающие люки") париетальной плевры закупориваются фибрином, сдавливаются отеком. Всасывание из плевральной полости прекращается. В связи с этим в ней накапливается экссудат, который сдавливает легкое и смещает органы средостения, резко нарушает функцию дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Воспалительный процесс связан с гиперактивацией клеток, вырабатывающих интерлейкины (макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты и др.), факторы роста, фактор активации тромбоцитов. В связи с этим воспалительный процесс прогрессирует, усиливается интоксикация организма, развивается дисфункция жизненно важных органов, которая может закончиться полиорганной недостаточностью и сепсисом. Экссудативная фаза переходит в пролиферационную. На месте погибшего и отторгнувшегося мезотелия на плевре появляются грануляции, которые превращаются в соединительную ткань и образуют плотные шварты (спайки). Иногда течение эмпиемы имеет торпидный характер. Воспаление постепенно прогрессирует, разрушает ткани грудной стенки, образуются гнойники между мышцами грудной клетки, под кожей, которые могут выходить через кожные покровы наружу (empyema necessitatis). Обильные отложения фибрина и спайки на плевре при торпидном течении воспалительного процесса в плевральной полости рыхлые, грануляции вялые, образование соединительной ткани и отграничение воспаления швартами бывают замедлены. В толще рыхлых шварт и вялых грануляций появляются новые мелкие очаги инфекции, создаются условия для перехода острого процесса в хронический. Классификация эмпием: По клиническому течению: острые и хронические. А. Острые (длительность заболевания до 8 нед). Б. Хронические (длительность заболевания более 8 нед). Как острые, так и хронические эмпиемы разделяют следующим образом: I. По характеру экссудата а) гнойные; б) гнилостные. II. По характеру микрофлоры: а) специфические (туберкулезные, грибковые, т. е. микотические); б) неспецифические (стафилококковые, диплококковые, анаэробные и др.); в) вызванные смешанной микрофлорой. III. По распространенности процесса: а) свободные эмпиемы: тотальные, субтотальные; б) ограниченные. IV. По локализации ограниченные эмпиемы разделяют на: а) пристеночные, б) базальные, в) интерлобарные (в междолевой борозде), г) апикальные, д) парамедиастинальные, е) многокамерные V. По характеру патологического процесса в легком, являющегося причиной эмпиемы: а) парапневмонические: б) сочетанные с деструктивным процессом в легком (абсцесс, гангрена легкого), в) метапневмонические. VI. По характеру сообщения с внешней средой: а) закрытые, не сообщающиеся с внешней средой; б) открытые эмпиемы с плевроорганным, бронхоплевральным или плеврокожным свищом. Клиническая картина и диагностика. Все формы острой эмпиемы плевры имеют общие симптомы: кашель с выделением мокроты, одышка, боли в груди, повышение температуры тела, признаки интоксикации организма. При закрытой эмпиеме кашель сопровождается выделением небольшого количества мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением значительного количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища. При тотальной эмпиеме больные принимают положение полусидя. При отграниченных эмпиемах больные лежат на пораженной стороне грудной клетки. У большинства имеются одышка в покое, цианоз губ и кистей рук. Пульс учащен до 110—120 в 1 мин. Температура тела высокая и иногда имеет гектический характер. При исследовании грудной клетки: отставание пораженной половины при дыхании, межреберные промежутки расширены и сглажены, характерно ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов. При образовании субпекторальной флегмоны мягкие ткани грудной стенки в области начинающегося прорыва гноя из плевры становятся плотными, пальпация болезненна; в последующем появляется флюктуация. Перкуторно: (не менее 250—300 мл экссудата) верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса—Дамуазо—Соколова. Скопление большого количества гноя приводит к смешению средостения в здоровую сторону и сдавлению здорового легкого. Поэтому внизу у позвоночника на здоровой стороне определяют треугольнойформы участок укорочения перкуторного звука (треугольник Грокко—Раух-фусса). При пиопневмотораксе: тупой перкуторный звук над участком с верхней горизонтальной границей и тимпанический звук над участком скопления воздуха. При аускультации определяют ослабление или почти полное отсутствие дыхательных шумов и усиленную бронхофонию в зоне скопления экссудата. При наличии бронхоплеврального свища отмечают усиленное бронхиальное дыхание (амфорическое). В крови высокий лейкоцитоз (свыше 10 000), резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Нередко анемия. Содержание белка в плазме уменьшается до 50—60 г/л. Потери белка (в первую очередь альбумина) с экссудатом снижают онкотическое давление крови, что приводит к потерям жидкости, гиповолемии. Отдельные формы ее имеют свои особенности. Отграниченные эмпиемы характеризуются болезненностью и укорочением перкуторного звука только в области скопления гноя. При апикальной эмпиеме нередко отмечают отек руки и надключичной области, явления плексита, синдром Бернара—Горнера. При базальном плеврите боли локализуются в нижней части грудной клетки, подреберье, верхней части живота. Боль нередко иррадиирует в лопатку, плечо и другие части тела в зависимости от того, какой нерв вовлечен в воспалительный процесс.
Диагностика При полипозиционном рентгенологическом исследовании выявляют гомогенную тень с дугообразной (косой) верхней границей, обусловленную экссудатом. О наличии воздуха свидетельствует горизонтальный уровень жидкости и скопление воздуха над ним. При отграниченных пристеночных эмпиемах тень экссудата имеет полуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки. При отграниченных эмпиемах в других отделах плевральной полости тень может быть различной формы (треугольная, полушаровидная и т. д.). Компьютерная томография. Пункция плевры. Полученный экссудат направляют для бактериологического и цитологического исследования. Во избежание осложнений не рекомендуется за один прием удалять более 1500 мл жидкости. Лечение: 1) раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или дренированием ее; 2) скорейшее расправление легкого применением постоянной аспирации, лечебной гимнастики (раздувание резиновых баллонов и т. д.); 3) рациональную антибактериальную терапию (местную и общую); 4) поддерживающую терапию — усиленное питание, переливание компонентов крови (при анемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии) и кровезамещающих жидкостей.
Широкая торакотомия с резекцией ребер, санацией плевральной полости и последующим дренированием показана только при наличии больших секвестров и сгустков свернувшейся крови. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий показана ранняя декортикация легкого (торакотомия с удалением измененной висцеральной плевры, спаек или шварт). Хроническая эмпиема Клиническая картина и диагностика. Температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. Если нарушается отток гноя, она становится гектической, больного беспокоит кашель с гнойной мокротой. При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне эмпиемы вследствие сужения межреберных промежутков. У детей развивается сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону. Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем.Дыхательные шумы над полостью эмпиемы не выслушиваются. Для уточнения размеров эмпиематозной полости производят плеврографию в положении лежа на спине и на больном боку; компьютерную томографию. При подозрении на бронхоплевральный свищ показана бронхография. Лечение. необходимо наладить хорошее дренирование плевральной полости с более активной аспирацией и промыванием полости антисептическими средствами. Одновременно проводят дыхательную гимнастику, направленную на расправление легкого.
При неэффективности этих мероприятий производят плеврэктомию или ограниченную торакомиопластику (резекцию 3—5 ребер над полостью) и тампонаду санированной остаточной полости мышечным лоскутом на ножке ("живая пломба"), который несколькими швами фиксируется к плевре. При больших размерах гнойной полости выполняют плеврэктомию (декортикацию) легкого (иссечение всех спаек, покрывающих легкое и костальную плевру). При бронхоплевральном свище, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хронический абсцесс, бронхоэктазы) показана плеврэктомия с одновременной резекцией пораженной части легкого.
2. Аневризмы периферических сосудов. Классификация. Клиника. принципы хирургического лечения.
Этиология и патогенез. Образование аневризм возможно в любом сосудистом бассейне: брахиоцефальных артериях, артериях вилизиева круга,висцеральных ветвях аорты, периферических артериях. Образование истинных аневризм связано с поражением сосудистой стенки различными патологическими процессами (атеросклероз, сифилис, узелковый периартериит и др.)- Ложные аневризмы образуются после огнестрельных и колотых ранений, реже — после тупой травмы. Их развитие возможно при узком раневом канале, небольшой зоне поражения мягких тканей, прикрытии раневого отверстия кожей или мягкими тканями. В этих условиях изливающаяся из стенки поврежденного сосуда кровь скапливается в окружающих тканях,расслаивая их, возникает периартериальная пульсирующая гематома. Образующиеся в ней сгустки оттесняются струей артериальной крови к периферии,спрессовываются и впоследствии организуются, в результате чего образуется
соединительнотканная капсула. Таким образом пульсирующая гематома превращается в ложную аневризму. Учитывая все возрастающее количество выполняемых сосудистых операций, следует помнить о возможности
образования ложных аневризм сосудистых анастомозов или реконструированных артерий, особенно в позднем послеоперационном периоде
Клиническая картина и диагностика. Больные отмечают пульсирующее образование на том или ином сегменте конечности.При осмотре на месте артериальной аневризмы определяют припухлость, нередко пульсирующую.
Она, как правило,имеет плотноэластическую консистенцию, округлую или овальную форму, четко отграничена,
пульсирует синхронно с сокращениями сердца. При аускультации над областью аневризмы выслушивают систолический шум, который исчезает при сдавлении приводящего участка артерии. Пульсация к периферии от аневризмы зачастую снижена. Осложнениями аневризм являются разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающим жизни кровотечением; эмболия тромботическими массами, содержащимися в
аневризме. При травматической аневризме возможны вспышка "дремлющей" инфекции и развитиефлегмоны мягких тканей, окружающих аневризматический мешок ("нагноение
аневризмы"). У ряда больных при аневризмах возникают тяжелые трофические расстройства и сердечные нарушения, лишающие их трудоспособности.
Диагноз не представляет трудностей при наличии пульсирующей припухлости и сосудистого шума. Для уточнения истинных размеров и формы аневризмы, локализации, состояния проксимального и дистального артериального русла, степени развития коллатерального кровообращения проводят ультразвуковое исследование и артериографию.
Лечение. Наиболее оптимальным является хирургическое лечение — резекция пораженного сегмента артерии с анастомозом конец в конец или замещением удаленного участка протезом. Лишь при небольших дефектах сосудистой стенки операция может быть закончена наложениями бокового сосудистого шва. У пациентов с высоким риском вмешательства может быть проведено внутрисосудистое протезирование специальным плотным эндопротезом
3. Методы хирургического лечения больных с периферической язвой желудка и двенадцатиперсной кишки.
На догоспитальном этапе подозрение на перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием для немедленной эвакуации больного лежа, санитарным транспортом в ближайший хирургический стационар. При наличии показаний перед транспортировкой вводятся кардиотонизирующие средства, сосудистые и сердечные аналептики. Применение обезболивающих средств запрещается. Запрещается также оставлять больного с подозрением на перфорацию гастродуоденальной язвы для динамического наблюдения в домашних условиях или амбулатории, в том числе и с целью уточнения диагноза.
В хирургическом стационаре диагноз прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к операции. В сомнительных случаях, когда этот диагноз уверенно отвергнуть невозможно, выполняется срочная диагностическая лапаротомия, которая при подтверждении диагноза переводится в лечебную. Любая задержка с оперативным вмешательством по поводу прободной язвы значительно ухудшает прогноз.
В предоперационном периоде желудок должен быть обязательно опорожнен с помощью толстого желудочного зонда.
Наиболее распространенной операцией по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является ушивание язвы или пластическое закрытие перфорационного отверстия (например, прядью большого сальника) с обязательным обследованием брюшной полости и отмыванием ее большим количеством стерильного изотонического раствора хлорида натрия или раствора фурациллина. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, анамнестических данных, свидетельствующих о повышенной кислотообразующей функции желудка и при соответствующей квалификации хирурга выполняется обычно стволовая ваготомия и один из вариантов дренирующей операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия). В ряде случаев по соответствующим показаниям может быть произведена типичная резекция желудка или антруэктомия в сочетании с ваготомией. При наличии гнойного перитонита оперативное вмешательство обычно ограничивается ушиванием язвы, брюшная полость санируется и проводится весь комплекс мер по лечению перитонита.
4. Опухоли переднего средостения. Клинические симптомы. Диагностика. Принципы хирургического лечения.
Переднее средостение: тимомы, мезенхимальные опухоли, лимфомы, тератомы;
Тимомы-опухоли развиваются из вилочковой железы и являются наиболее частым новообразованием переднего и верхнего средостения. Небольшие по размерам тимомы протекают без локальной симптоматики. Опухоли больших размеров проявляются в виде компрессионного синдрома лишь при достижении значит размеров. Тимома в ряде случаев сопровождается миастенией.
Кроме миастенических, при тимоме встречаются и другие патологические синдромы — арегенераторная анемия, агаммаглобулинемия, кушингоидный синдром, дерматомиозит, системная красная волчанка.
В диагностике тимом и гиперплазии вилочковой железы ведущая роль принадлежит КТ, реже используют пневмомедиастинографию.
Лечение тимом хирургическое. Производят тимэктомию. Опухоль удаляют вместе с клетчаткой переднего и верхнего отделов средостения. При доброкачественных тимомах прогноз благоприятный. У больных со злокачественными формами опухоли при ранних стадиях 5-летняя переживаемость достигает 90 % и более.
Мезенхимальные опухоли развиваются из жировой, соед, мыш ткани, а также из эндотелия сосуд стенки. Наиболее часто встречаются липомы. Обычно они наблюд у лиц зрелого возраста, гиперстенического телосложения, чаще у женщин. Излюбленная их локализация — правый кардиодиафрагмальный угол, достаточно часто они исходят из предбрюшинной клетчатки и проникают в средостение через отверстие Ларрея. На рентген липомы кардиодиафрагмального угла выглядят в виде гомогенного образования с четкими, ровными контурами, примыкающего к тени средостения. Для проведения дифф диагноза с опухолью легкого, кистой перикарда, грыжей Ларрея используют рентген исследование, однако наиболее информативными являются КТ и МРТ
Лечение мезенхимальных опухолей хирургическое. При злокачественных опухолях в связи с большими их размерами оперативное вмешательство далеко не всегда возможно. Химиотерапия и лучевое лечение малоэффективны.
Лимфоидные опухоли Лимфомы в настоящее время рассматривают как опухоли иммунной системы. К ним относятся болезнь Ходжкина и лимфоцитарные опухоли. Лимфомы развиваются в лимф узлах или в лимф ткани паренхиматозных органов. У 90 % лиц с болезнью Ходжкина первично поражаются лимфатические узлы, у 10 % источником заболевания являются внеузловые очаги. При лимфоцитарных лимфомах 60 % опухолей происходят из лимф узлов и 40 % — из опухолевых очагов другой лок.
Первичные лимфомы средостения локализуются преимущественно в переднем средостении и классифицируются как ходжкинская и неходжкинская лимфомы.
Ходжкинская лимфома — лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) является злокачественной опухолью, исходящей из Т-, реже В-лимфоцитов. Ходжкинская лимфома протекает либо бессиптомно, проявляясь лишь появлением безболезненных увелич лимф узлов, не спаянных между собой, либо сопровождается лихорадочным состоянием, проливными ночными потами, значительным похуданием, иногда кожным зудом. Болезнь медленно прогрессирует, захватывает смежные поля лимф узлов средостения и надключичных лимф узлов. Медиастинальные лимфомы проявляются различными симптомами сдавления органов средостения. При быстро растущих опухолях возникают кашель, одышка, затруднение дыхания, боль в груди, стридор, синдром верхней полой вены. Общими симптомами болезни являются лихорадка, потеря массы тела, потрясающие ночные поты. В диагностике ведущая роль отводится КТ, медиастиноскопии, тонкоигольной аспирационной биопсии и парастернальной медиастинотомии (биопсия лимф узла). В трудных случаях при необх проведения указанных исследований прибегают к диагностич торакотомии.
Характерным признаком лимфогранулематоза являются клетки Рида-Березовского—Штернберга. Основной способ лечения лимфогранулематоза — химио- и лучевая терапия. Для химиотерапии используют доксорубицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин. Лишь в исключительно редких случаях на начальных стадиях изолированного медиастинального лимфогранулематоза возможно оперативное удаление опухоли. В основном роль хирурга при лечении этого заболевания сводится к вып инвазивных диагностич мероприятий для получения биопсийного материала. Прогноз заб зависит от стадии заб.
Неходжкинская лимфома объединяет большой спектр злокач лимфобластических опухолей, кот делят на неактивные и агрессивные формы. К неходжкинским лимфомам относят ретикулосаркому, лимфосаркому и гигант лимфому, они хар-ся диффузным ростом с тенденцией к диссеминации, реже лок в средостении, однако, поскольку заболеваемость неходжкинской лимфомой в 6 раз выше по сравнению с ходжкинской, они составляют почти две трети лимфом средостения.
Неходжки некие лимфомы отличаются значительно более агрессивным клиническим течением, быстрой инвазией опухоли в окружающие органы и ткани, развитием у большинства больных компрессионного синдрома. Оперативное лечение применяется лишь на ранних стадиях опухолевого процесса. Традиционный способ лечения — полихимиотерапия и лучевое лечение. Прогноз неблагоприятный.
Тератомы. Наиболее часто встречающимися доброкач герминативноклеточными опухолями средостения явл тератомы (синоним — дермоидные кисты) и внутригрудной зоб.
Пик выявления тератом средостения приходится на второе-третье десятилетие жизни. Заболеваемость у мужчин и женщин одинакова. Подавляющее большинство тератом лок в переднем и верхнем средостении и лишь 5—8 % — в заднем средостении. Макроскопически они обычно имеют вид кистозного образования с толстыми стенками. Полость кисты обычно заполнена густым жироподобным сод серого или бурого цвета, в кот нередко обнаруживают зубы, волосы, элементы кожи, кости. Реже наблюдают солидные формы, имеющие в своей толще мелкие кисты. Злокач тератомы сод эмбриональные ткани и недифференцированные клетки.
Клинические проявления тератом обусл давлением опухоли на соседние органы и анатомич структуры. Наиболее часто отмеч боль в груд клетке, сухой кашель, одышка, повторные пневмонии, перикардиты. Злокач тератомы (тератобластомы) обладают интенсивным инфильтрир ростом, быстро увелич в размерах, сопровождаются различ осложнениями. При формировании свища с бронхиальным деревом возник кашель с отхождением элементов сод кисты. При развитии свища с полостью перикарда возможна тампонада сердца; прорыв ее в плевральную полость может вызвать острую дых недостат. Одним из наиболее частых осложнений тератом является нагноение.Осн способ диагностики тератом — КТ. Иногда даже при рутинном рентген исследовании грудной клетки можно обнаружить тень новообразования с вкл зубов, фрагментов костей. Лечение оперативное — удаление опухоли.
Внутригрудной зоб. Зоб в средостении встречается редко (около 1 % от всех новообразований средостения). Обычно его выявляют на 6—7-м десятилетии жизни, чаще у женщин. В большинстве случаев внутригруд зоб располаг в верхнем или переднем средостении, гораздо реже — в других отделах. Он развивается из дистопированного зачатка щитовидной железы, т. е. по своей сути является аберрантным зобом, имеет строение нормальной ткани щитовидной железы. В редких случаях наблюдается его злокачественная трансформация.
При расположении внутригрудного зоба в верхнем и переднем средостении наиболее частыми симптомами являются сухой кашель, одышка, затрудненное (стридорозное дыхание), обусловленные сдавлением трахеи. Для заднемедиастинальной его локализации характерна дисфагия (сдавле-ние пищевода). Достаточно редко наблюдают симптомы тиреотоксикоза (гиперфункция дистопированной ткани щитовидной железы).
При рентген исслед зоб выглядит в виде округлого образования достаточно высокой рентген плотности с ровными контурами. Чаще он лок справа, нередко смещает трахею и пищевод. Наиб информативным методом исслед в диагностике внутригруд зоба явл сканирование с радиоактивным йодом. Ткань щитовидной железы, расположенная загрудинно, так же как и остальная ткань железы, накапливает изотоп, что хорошо видно на сканограмме.
Лечение внутригруд зоба оперативное. При небольших его размерах, отсутствии компрессионного синдрома возможно динамич наблюдение за больным. При появлении тенденции к увеличению узла в размерах показано хир лечение.
Билет № 17.
1. Острый панкреатит. Этиология, Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечениие. Военно-врачебная экспертиза.
заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморрагического некроза. Более часто заболевают лица зрелого возраста (30—60 лет), женщины — в 2 раза чаще, чем мужчины.
Классификация. По характеру изменений в поджелудочной железе выделяют: 1) отечный или интерстициальный панкреатит; 2) жировой панкрео-некроз и 3) геморрагический панкреонекроз.В ряде случаев наблюдаются смешанные формы панкреатита: геморрагический панкреатит с очагами жирового некроза и жировой панкреонекроз с кровоизлияниями. В зависимости от распространенности процесса различают очаговый, субототальный и тотальный панкреонекроз.По клиническому течению выделяют абортивное и прогрессирующее течение болезни. По фазам течения тяжелых форм острого панкреатита выделяют период гемоди-намических нарушений — панкреа-тогенного шока, функциональной недостаточности (дисфункции) внутренних органов и период гнойных осложнений, наступающий через 10—15 дней.
Клиническая картина и диагностика. В начальном периоде заболевания (1—3-й сутки) резкие, постоянные боли в эпигастр. обл., иррадиир. в спину (опоясывающие боли), тошноту, многократную рвоту. Боли могут локализ. правом или левом квадранте живота. Четкой связи болей с локализацией процесса в поджелудочной железе нет. Иногда боли распространяются по всему животу. При алкогольном панкреатите боли возникают ч/з 12—48 ч после опьянения. При билиарном панкретите боли возник. после обильной еды. В редких случаях без болей, но с резко выраженным синдромом системной реакции, проявляющимся гипотензией, гипоксией, тахикардией, дыхательной недостаточностью, нарушением сознания. В ранние сроки: бледность кожных покровов, легкая желтушность склер, легкий цианоз. Живот обычно мягкий, все отделы участвуют в акте дыхания, иногда отмечают некоторое вздутие живота. С-м Щеткина—Блюмберга отрицат. у 1—2 % на левой боковой стенке живота появл. синюшные пятна (с-м Грея Тернера) и следы рассасыв. кровоизлияний в обл. ПЖ и забр. Клетчатки. Такие же пятна в обл. пупка (с-м Куллена). Перкуторно высокий тимпанит над всей поверхностью живота — парез кишечника. При скоплении значит. кол-ва экссудата в бр. пол. отмеч. притупление перкуторного звука в отлогих частях живота. При пальпации - болезненность в эпигастр. обла. Напряж. мышц живота в нач. периоде нет. иногда резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне располож. ПЖ (с-м Керте). Пальпация в левом реберно-позвоночном углу часто бывает болезненной (с-м Мейо-Робсона). парезом и вздутием поперечной ободочной кишки или наличием инфильтрата не удается четко определить пульсацию брюшной аорты (симптом Воскресенского). Перистальтич. шумы уже в самом начале развития панкреатита ослаблены, исчезают по мере прогрессирования патологического процесса и появления перитонита. При перкуссии и аускультации грудной клетки у ряда больных выявляется сочувственный выпот в левой плевральной полости.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 37 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |