Из осложнении острого аппендицита, обусловленных оперативным вмешательством или особенностями течения воспаления в червеобразцом отростке. В раннем послеоперационном периоде, особого внимания заслуживают инфильтраты и абсцессы Дугласова пространства. Большое значение в диагностике этого осложнения имеет пальцевое исследование прямой кишки. Через прямую кишку производится и вскрытие абсцесса Дугласова пространства. У женщин удаление гноя при таком осложнении возможно также через задний свод влагалища.
4. Напряженный пневмоторакс. Понятие. Диагностика. Оказание помощи в медицинском пункте части, в госпитале.
Клапанный пневмоторакс. Выраженные расстройства дыхания и кровообращения возникают также и при клапанном пневмотораксе. С каждым вдохом воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через рану грудной стенки или бронха, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение, поскольку в результате клапанного механизма выйти наружу не может. Таким образом, возникает внутриплевральная компрессия, быстро ведущая к тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Кл и диагн нарастанием патологических сдвигов. Поэтому очень важно знать механизм травмы, время, прошедшее с момента повреждения, и характер помощи на догоспитальном этапе.
— боль различной интенсивности на стороне травмы, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета; одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся
при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение; различные по тяжести изменения гемодинамики; кровохаркание различной интенсивности и продолжительности; эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях; смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения; другие физикальные изменения.
Часть этих признаков отмечается у абсолютного большинства пострадавших (боль, одышка), другие встречаются значительно реже (эмфизема, кровохаркание).
осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации ран и др. На этой основе и при отсутствии других методов исследования часто удается определить особенность повреждения и принять неотложные лечебные меры.Клинические данные служат также обоснованием для выбора вида и последовательности уточняющих диагностических приемов.
В экстренных ситуациях для выявления гемо- и пневмоторакса, продолжающегося внутриплеврального кровотечения или гемоперикарда весьма полезной оказывается лечебно-диагностическая пункция. Методически правильно выполненная, она без особого труда позволяет установить наличие воздуха или крови в полости плевры и перикарда, а при необходимости удалить их с лечебной целью.основная роль в уточнении характера поражения принадлежит рентгенологическому методу, выполнение которого следует считать обязательным при всех
повреждениях груди. имеют торакоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия, которые, однако, часто не имеют решающего значения в диагностике внутригрудных повреждений.
Тимпанит характерен для пневмоторакса. Перкуторно также удается установить границы легких, сердца, смещение средостения и т. д. При аускуль-тации отмечают отсутствие или ослабление дыхания.На обзорных рентгенограммах выявляют переломы скелета груди, наличие свободного газа и жидкости в плевральной полости, смещение органов средостения, диафрагмы, коллапс или ателектаз легкого, эмфизему средостения и другие признаки.
Ранения груди с клапанным пневмотораксом составляют небольшую группу (1—2%) от общего числа пострадавших, но отличаются значительной тяжестью функциональных сдвигов. В этих случаях при обследовании наблюдается большинство симптомов, встречающихся при других видах проникающих ранений груди. Во время осмотра пострадавших наряду с признаками гипоксии и гемодинамических расстройств бросается в глаза резко выраженная нарастающая подкожная эмфизема грудной стенки, часто распространяющаяся на шею, голову, конечности, живот.Физикально обнаруживается пневмоторакс с резким смещением средостения в противоположную сторону Rлогически выявляется коллапс легкого, опущение купола диафрагмы и резкое смещение средостения в неповрежденную сторону. Всем пациентам с клапанным пневмотораксом необходима неотложная хирургическая помощь, без которой они быстро погибают в связи с прогрессированием дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств.
В случаях весьма опасной медиастинальной эмфиземы подкожная воздушная подушка в первую очередь появляется на шее, в области яремной вырезки, и оттуда симметрично распространяется на обе половины тела.
Основные принципы хирургической помощи. В целом этапное лечение пострадавших с повреждениями груди сводится к следующему.
Всем пострадавшим вводят анальгетики, сердечные средства и выносят их на носилках, предпочтительно в полусидячем положении.
. Вводят анальгетики, столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, по показаниям сердечные средства. При напряженном пневмотораксе плевральную полость пунктируют толстой иглой типа Дюфо во 2 межреберье по срединно-ключич-ной линии, с фиксацией ее к коже пластырем. К свободному концу иглы прикрепляют резиновый клапан, изготовленный из пальца хирургической перчатки. При необходимости прибегают к искусственному или вспомогательному дыханию.
В холодное время года пострадавшего следует обложить грелками и завернуть в одеяло. В случаях признаков обескровливания и падения артериального давления по жизненным показаниям проводят инфузионную терапию (полиглюкин, солевые растворы, глюкоза), которая однако не должна вызывать задержки раненых на этом этапе.
Билет № 6.
1. Острые гастродуоденальные кровотечения. Клиника. Диагностика. Показания к операции и виды оперативных вмешательств. Военно-врачебная экспертиза.
острыми, возникающими внезапно, и хроническими, начинающимися незаметно и нередко продолжающимися длительное время, могут быть явными и скрытыми. При скрытых кровотечениях примесь крови в содержимом желудочно-кишечного тракта (рвотные массы, испражнения) может быть обнаружена лишь с помощью лабораторных методов исследования (реакции Грегерсена). При явных кровь обнаруживается в малоизмененном или неизмененном виде вместе с содержимым желудочно-кишечного тракта и ее присутствие обнаруживается при обычном осмотре рвотных масс или испражнений.
Клиника. Обычно возникают внезапно на фоне обострения язвенной болезни или другого из перечисленных выше заболеваний. Нередко вслед за начавшимся желудочно-кишечным кровотечением при язвенной болезни, имевшиеся до этого боли в эпигастрии исчезают (симптом Бергмана). Одновременно с этим или раньше появляются и первоначально выступают на первый план общие симптомы острой кровопотери — бледность видимых слизистых и кожных покровов, головокружение, шум в голове, ушах, нередко обморочное состояние, а затем уже через 15—20 минут и позднее появляется кровавая рвота и мелена. Рвотные массы при острых гастродуоденальных кровотечениях могут быть в виде «кофейной гущи», что обычно указывает на медленное кровотечение, и излившаяся кровь успевает в просвете желудка прореагировать с кислым желудочным содержимым, в результате чего гемоглобин превращается в солянокислый гематин, имеющий темно-коричневый цвет. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, указывает на продолжение кровотечения, а появление рвоты через длительный промежуток свидетельствует о рецидиве кровотечения.
При медленном и неинтенсивном кровотечении, особенно если источник его располагается в двенадцатиперстной кишке, на фоне умеренно выраженных симптомов острой кровопотери может появиться оформленный темный стул, примесь крови в котором легко обнаруживается выраженной положительной реакцией Грегерсена. В случаях анамнестических кровотечений, проявляющихся меленой, при обследовании больного необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, что позволяет определить характер ее содержимого и наличие примеси подвергшейся разложению с образованием сернистого железа крови, что придает таким сгусткам темный цвет. При более интенсивном кровотечении вследствие возбуждения излившейся кровью перистальтической деятельности кишечника появляется жидкий дегтеобразный стул, а при очень интенсивном кровотечении испражнения, иногда непроизвольные, могут иметь вид «вишневого варенья» или состоять из малоизмененной крови.
Диагностика. Кровотечения с кровопотерей до 0,5 л существенно не отражаются на общем состоянии больного и лишь иногда проявляются кратковременной общей слабостью, головокружением, а затем обнаруживается появление черного стула. При обильной кровопотере возникают выраженные симптомы острого малокровия с последующим появлением кровавой рвоты и дегтеобразного стула. Длительность периода между появлением общих симптомов острой кровопотери и кровавой рвоты или мелены колеблется от нескольких минут до суток и более, что зависит от интенсивности кровотечения. При кровотечениях вследствие язвенной болезни часто отмечается уменьшение интенсивности имевшихся до этого болей (симптом Бергмана). При исследовании крови в ранние сроки уменьшение количества эритроцитов и снижение содержания гемоглобина может отсутствовать или быть значительно менее выраженным по сравнению с величиной кровопотери, для суждения о размерах которой необходимы повторные исследования крови с одновременно проводимым определением частоты пульса и уровня артериального давления, нередко после кровопотери появляется лейкоцитоз, повышение СОЭ. Эти изменения, как и повышение температуры тела, по-видимому, обусловлены токсическим действием продуктов распада крови, всасывающихся из кишечника. Изменения в мышце сердца выражаются снижением зубца Т и сегмента SТ, что вероятнее всего связано с гипоксией миокарда. При тяжелых кровотечениях могут возникнуть психические расстройства в виде возбуждения и галлюцинаций.
Гастродуоденоскопия при острых гастродуоденальных кровотечениях проводится как срочное исследование и при индивидуализации премедикации к ней практически нет противопоказаний. Применение эндоскопии позволяет установить правильный этиологический и топический диагноз желудочно-кишечного кровотечения более чем у 90 % обследованных больных.
При невозможности эндоскопического исследования для установления локализации и характера источника кровотечения может быть применено рентгеноконтрастное исследование желудка в горизонтальном положении больного, но это исследование считается противопоказанным (до устойчивой стабилизации гемодинамических показателей) при тяжелых кровотечениях, сопровождавшихся обмороком или коллаптоидным состоянием.
1) Устранение гиповолемии и коррекция расстройств центральной гемодинамики(придать возвышенное положение конечностям, пунктировать и катетеризировать подключичную вену или другие магистральные вены; струйно в одну или несколько вен вливать растворы Рингер-Локка (1 л), реополиглюкин (400 мл), глюкоза 10 % (400 мл) до повышения систолического артериального давления до 80 - 90 мм. рт. ст). 2) Нормализация микроциркуляции и транскапиллярного обмена достигается применением реологически и онкотически активных сред. 3) Дефицит кислородной емкости крови восполняется при кровопотере, превышающей 20% ОЦК, использованием дифференцированно крови, эритроцитарной массы, отмытых размороженных эритроцитов. 4) Общий объем ИТТ при легкой кровопотере не превышает 1 литра, при средней - 1,5- 3,0 л., а при тяжелой и крайне тяжелой- 3,0- 5,0 л. 5) Дефицит ОЦК восполняется в течение 6 часов на 60-70%, а к исходу первых суток полностью. 6) Суточная доза переливаемой крови не превышает 1,5 литров. 7) Критериями темпа и адекватности инфузии служат данные гемодинамики, ЦВД, темп диуреза, лабораторные показатели, характеризующие кисло-родную емкость крови и гемостаз. 8) капельно вводить 1-2 мл. 0,06% коргликона, а также глюкозо-калиевую смесь; по показаниям- гидрокортизон до 500 мг, инсулин, дыхательные аналептики.
Виды оперативных вмешательств при кровотечениях из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) стволовую ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке— Микуличу, Финнею, Жабуле) или, что наиболее выгодно, с дуоденопластикой; б) ваготомию с антрумэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) рез ж-ка; д) гастрэктомию.
Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру. Резекция желудка практически всегда сопровождается селективной ваготомией, выполняемой вслепую, без выделения пересекаемых желудочных ветвей вагуса.
После удаления 2/з желудка раньше, как правило, накладывали гастроеюнальный анастомоз позади поперечной ободочной кишки на короткой петле (по Бильрот-П в модификации Гофмейстера—Финстерера)Некоторые хирурги предпочитают накладывать анастомоз впереди ободочной кишки, используя длинную петлю тонкой кишки. Между приводящей и отводящей петлями (по Бальфуру) накладывают энтероэнтероанастомоз для устранения рефлюкса содержимого приводящей петли кишки (желчь, панкреатический сок) в культю желудка. Однако и в этом случае наблюдается рефлюкс. В последние годы предпочтение отдают гастроеюнальному Y-анастомозу на выключенной по Ру петле. Преимуществом резекции желудка по Бильрот-I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Однако этот метод также не предотвращает возможность рефлюкса дуоденального содержимого в культю желудка и не всегда выполним (инфильтрат, рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, возможность натяжения тканей соединяемых органов и опасности расхождения швов анастомоза).
Комбинированные операции, при которых сочетают стволовую ваготомию с антрумэктомией и анастомозом на выключенной по Ру петле или гастроеюнальным анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П, позволяют даже при очень высокой секреции соляной кислоты сохранить резервуарную функцию желудка и подавить условнорефлекторную и желудочную фазы секреции желудочного сока
Антрумэктомию в сочетании со стволовой ваготомией часто используют при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В ряде стран этот тип операции применяется наиболее часто, его называют "золотым стандартом".Из нерезекционных (органосохраняющих) методов в настоящее время широко применяют различные варианты ваготомии. В клинической практике распространены стволовая ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу или Финнею или гастродуоденоанастомоз по Жабуле.
Селективная проксимальная ваготомия заключается в пересечении мелких ветвей желудочного нерва Латарже, иннервирующих тело и свод желудка, где расположены кислотопродуцирующие обкладочные клетки. Дистальные ветви нерва Латарже, иннервирующие антральный отдел и привратник, при этой операции сохраняют, что обеспечивает нормальную моторику антрального отдела и нормальную эвакуацию содержимогоВ настоящее время селективная проксимальная ваготомия без пилоро-пластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе язв с осложнениями в анамнезе.Дренирующие желудок операции (пилоропластику по Гейнеке—Микуличу, гастродуоденостомию по Жабуле или дуоденопластику) применяют при селективной проксимальной ваготомии, если имеется стеноз привратника. Поэтому "идеальной" операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (операцией выбора) считают стандартную селективную проксимальную ваготомию (СПВ). Если нет стеноза, то СПВ выполняют без дренирующей желудок операции.
2. Особенности хирургии детского возраста. Анатомо-физиологические особенности (нервная система, сердечно-сосудистая система, система дыхания, основной обмен и водно-электролитный баланс, пищеварительная система, мочевыделение и эндокринная система).
3. Острый холецистит. Клиника. Диагностика. Лечение.
Различают первичный острый холецистит /каменный и бескаменный/ и вторично острый, рецидивный, холецистит /каменный и бескаменный/. По характеру морфологических изменений в желчном пузыре выделяют: простой, флегмонозный. гангренозный, перфоративный.
Заболевание начинается приступом болей в правом подреберье, который обычно больные связывает с приемом жирной пищи. Боли постоянные, иррадиируют в правую лопатку и плечо, в правую надключичную область, шею. Длятся несколько часов, но иногда и дней. Сопровождаются тошнотой или рвотой, причем многократной, не приносящей облегчения. Больные беспокойны, мечутся. Температура тела может быть субфебрильной или повышается до 39° С, иногда с ознобами. Пульс учащается. Несоответствие пульса и температуры тела - тревожный симптом, свидетельствующий о тяжелой интоксикации.
Примерно у 50% больных с острым холециститом имеется желтушность кожи и склер. Желтуха кожи иногда сопровождается зудом кожи. На языке появляется налет, а при высокой температуре он становится сухим. Обычно отмечается болезненность в правом подреберье при глубокой и поверхностной пальпации. Здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпировать пузырь не всегда удается из-за ригидности мышц этой зоны, либо внутрипеченочного расположения желчного пузыря.
Поколачивание по правой рёберной дуге кистью выявляет резкую боль /Симптом Грекова-Ортнера/. Надавливание в области дна желчного пузыря также сопровождается болью /симптом Захарьина/. При глубокой пальпации в правом подреберье в момент вдоха больной испытывает боль /симптом Образцова/. Если ладонь левой руки положить на правую рёберную дугу и большим пальцем надавить на подреберье, то больной не может сделать глубокого вдоха /симптом Мерфи/. Положительный симптом Щеткина указывает на распространение воспалительного процесса на брюшину — т.е. наличие перитонита. При надавливании на ножки кивательной мышцы возникает боль /симптом Георгиевского-Мюсси/.
Печеночная колика характеризуется возникновением внезапных болей в правом подреберье, продолжающимися около б часов, а также внезапно или постепенно прекращающимися, без подъема температуры тела. Объективно никаких местных признаков заболевания желчных путей установить не удается.
Осложненный холецистит, конечно, имеет несколько иные клинические проявления. У пожилых людей преобладают деструктивные формы холецистита, при которых на первый план выступают явления общей интоксикации, а местные проявления оказываются сглаженными.
Надо отметить, что при бурном течении воспаления рано появляются признаки разлитого перитонита. При медленном течении скудность симптомов создает диагностические трудности. У большинства больных симптомы острого холецистита наступают в течение первых суток, а затем к 2-3 дню заболевания намечается стабилизация и стихание воспалительного процесса. Прогресс клинических симптомов свидетельство деструктивных изменений в желчном пузыре.
Необходимо при остром холецистите использовать дополнительные методы исследования:
№1 Клиническое исследование крови
№ 2 Исследование билирубина крови
№ 3 исследование активности трансфераз сыворотки крови при желтухе
№ 4 Определение С-реактивного белка и фибриногена
№ 5 исследование мочи, крови
№ 6 обзорная рентгенография области желчного пузыря и УЗИ этой зоны
№ 7 Электрокардиография
4. Гемопневмоторакс. Понятие. Клиника, диагностика. Оказание помощи в медицинской части, в госпитале.
Гемопневмоторакс – состояние характеризующееся наличием свободного воздуха в плевральной полости в сочетании с внутриплевральным кровотечением. Клиническая картина и тяжесть зависят от величины пневмоторакса и объема кровопотери. У 80% Vкровопотери = 100-200 мл. однако кровь вызывает эксудативное раздражение плевры и болевой синдром (иррадиация в эпигастрий). Температура тела повышена. При перкуссии грудной клетки в вертикальном положении наряду с тимпанитом ниже выявляется горизонтальный уровень притупления перкуторного звука. При аускультации на фоне ослабленного дыхания шум плеска Гиппократа. Рентгенологически: горизонтальный уровень жидкости на фоне коллабированого легкого. Картина периферической крови в норме. При развитии большого гемопневмоторакса происходит поджатие коллабированого легкого и смещение средостения с нарушением венозного оттока полых вен. Больные заторможены, возникает одышка, признаки акроцианоза, дыхание поверхностное 36-42/минуту, пульс частый, малого наполнения, нитевидный 110-130/минуту. При перкуссии коробочный звук в верхних отделах и притупление в нижних и боковых отделах. Дыхание при аускультации не определяется. Рентгенологически: горизонтальный уровень достигает 3 или 2 ребра, средостение резко смещено в противоположную сторону. В общем анализе крови анемия. Лечение: дренирование плевральной полости широкопросветной трубкой в 7-8 межреберье по средней подмышечной линии, аспирируется геморрагический экссудат, а затем во 2 межреберье по средне ключичной линии производится тораокцентез, инсуфляция порошкообразного фибриногена в смеси с порошком а/б (ристомицин 0,1-0,2г, канамицина сульфат 1г) для индукции плевродеза, и дополнительное дренирование полости трубкой меньшего диаметра. Проводятся мероприятия интенсивной терапии (коррекция ОЦК, сердечные и дыхательные аналептики, кислородотерапия). При большом гемопневмотораксе после подготовки больного выполняют торокотомию, санируют плевральную полость, устраняют причину кровотечения и индуцируют плевродез. Продолжающееся кровотечение после дренирования является показанием к срочной торакотомии.
Билет № 6.
1. Острые гастродуоденальные кровотечения. Клиника. Диагностика. Показания к операции и виды оперативных вмешательств. Военно-врачебная экспертиза.
острыми, возникающими внезапно, и хроническими, начинающимися незаметно и нередко продолжающимися длительное время, могут быть явными и скрытыми. При скрытых кровотечениях примесь крови в содержимом желудочно-кишечного тракта (рвотные массы, испражнения) может быть обнаружена лишь с помощью лабораторных методов исследования (реакции Грегерсена). При явных кровь обнаруживается в малоизмененном или неизмененном виде вместе с содержимым желудочно-кишечного тракта и ее присутствие обнаруживается при обычном осмотре рвотных масс или испражнений.
Клиника. Обычно возникают внезапно на фоне обострения язвенной болезни или другого из перечисленных выше заболеваний. Нередко вслед за начавшимся желудочно-кишечным кровотечением при язвенной болезни, имевшиеся до этого боли в эпигастрии исчезают (симптом Бергмана). Одновременно с этим или раньше появляются и первоначально выступают на первый план общие симптомы острой кровопотери — бледность видимых слизистых и кожных покровов, головокружение, шум в голове, ушах, нередко обморочное состояние, а затем уже через 15—20 минут и позднее появляется кровавая рвота и мелена. Рвотные массы при острых гастродуоденальных кровотечениях могут быть в виде «кофейной гущи», что обычно указывает на медленное кровотечение, и излившаяся кровь успевает в просвете желудка прореагировать с кислым желудочным содержимым, в результате чего гемоглобин превращается в солянокислый гематин, имеющий темно-коричневый цвет. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, указывает на продолжение кровотечения, а появление рвоты через длительный промежуток свидетельствует о рецидиве кровотечения.
При медленном и неинтенсивном кровотечении, особенно если источник его располагается в двенадцатиперстной кишке, на фоне умеренно выраженных симптомов острой кровопотери может появиться оформленный темный стул, примесь крови в котором легко обнаруживается выраженной положительной реакцией Грегерсена. В случаях анамнестических кровотечений, проявляющихся меленой, при обследовании больного необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки, что позволяет определить характер ее содержимого и наличие примеси подвергшейся разложению с образованием сернистого железа крови, что придает таким сгусткам темный цвет. При более интенсивном кровотечении вследствие возбуждения излившейся кровью перистальтической деятельности кишечника появляется жидкий дегтеобразный стул, а при очень интенсивном кровотечении испражнения, иногда непроизвольные, могут иметь вид «вишневого варенья» или состоять из малоизмененной крови.
Диагностика. Кровотечения с кровопотерей до 0,5 л существенно не отражаются на общем состоянии больного и лишь иногда проявляются кратковременной общей слабостью, головокружением, а затем обнаруживается появление черного стула. При обильной кровопотере возникают выраженные симптомы острого малокровия с последующим появлением кровавой рвоты и дегтеобразного стула. Длительность периода между появлением общих симптомов острой кровопотери и кровавой рвоты или мелены колеблется от нескольких минут до суток и более, что зависит от интенсивности кровотечения. При кровотечениях вследствие язвенной болезни часто отмечается уменьшение интенсивности имевшихся до этого болей (симптом Бергмана). При исследовании крови в ранние сроки уменьшение количества эритроцитов и снижение содержания гемоглобина может отсутствовать или быть значительно менее выраженным по сравнению с величиной кровопотери, для суждения о размерах которой необходимы повторные исследования крови с одновременно проводимым определением частоты пульса и уровня артериального давления, нередко после кровопотери появляется лейкоцитоз, повышение СОЭ. Эти изменения, как и повышение температуры тела, по-видимому, обусловлены токсическим действием продуктов распада крови, всасывающихся из кишечника. Изменения в мышце сердца выражаются снижением зубца Т и сегмента SТ, что вероятнее всего связано с гипоксией миокарда. При тяжелых кровотечениях могут возникнуть психические расстройства в виде возбуждения и галлюцинаций.
Гастродуоденоскопия при острых гастродуоденальных кровотечениях проводится как срочное исследование и при индивидуализации премедикации к ней практически нет противопоказаний. Применение эндоскопии позволяет установить правильный этиологический и топический диагноз желудочно-кишечного кровотечения более чем у 90 % обследованных больных.
При невозможности эндоскопического исследования для установления локализации и характера источника кровотечения может быть применено рентгеноконтрастное исследование желудка в горизонтальном положении больного, но это исследование считается противопоказанным (до устойчивой стабилизации гемодинамических показателей) при тяжелых кровотечениях, сопровождавшихся обмороком или коллаптоидным состоянием.
1) Устранение гиповолемии и коррекция расстройств центральной гемодинамики(придать возвышенное положение конечностям, пунктировать и катетеризировать подключичную вену или другие магистральные вены; струйно в одну или несколько вен вливать растворы Рингер-Локка (1 л), реополиглюкин (400 мл), глюкоза 10 % (400 мл) до повышения систолического артериального давления до 80 - 90 мм. рт. ст). 2) Нормализация микроциркуляции и транскапиллярного обмена достигается применением реологически и онкотически активных сред. 3) Дефицит кислородной емкости крови восполняется при кровопотере, превышающей 20% ОЦК, использованием дифференцированно крови, эритроцитарной массы, отмытых размороженных эритроцитов. 4) Общий объем ИТТ при легкой кровопотере не превышает 1 литра, при средней - 1,5- 3,0 л., а при тяжелой и крайне тяжелой- 3,0- 5,0 л. 5) Дефицит ОЦК восполняется в течение 6 часов на 60-70%, а к исходу первых суток полностью. 6) Суточная доза переливаемой крови не превышает 1,5 литров. 7) Критериями темпа и адекватности инфузии служат данные гемодинамики, ЦВД, темп диуреза, лабораторные показатели, характеризующие кисло-родную емкость крови и гемостаз. 8) капельно вводить 1-2 мл. 0,06% коргликона, а также глюкозо-калиевую смесь; по показаниям- гидрокортизон до 500 мг, инсулин, дыхательные аналептики.
Виды оперативных вмешательств при кровотечениях из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) стволовую ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке— Микуличу, Финнею, Жабуле) или, что наиболее выгодно, с дуоденопластикой; б) ваготомию с антрумэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) рез ж-ка; д) гастрэктомию.
Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру. Резекция желудка практически всегда сопровождается селективной ваготомией, выполняемой вслепую, без выделения пересекаемых желудочных ветвей вагуса.
После удаления 2/з желудка раньше, как правило, накладывали гастроеюнальный анастомоз позади поперечной ободочной кишки на короткой петле (по Бильрот-П в модификации Гофмейстера—Финстерера)Некоторые хирурги предпочитают накладывать анастомоз впереди ободочной кишки, используя длинную петлю тонкой кишки. Между приводящей и отводящей петлями (по Бальфуру) накладывают энтероэнтероанастомоз для устранения рефлюкса содержимого приводящей петли кишки (желчь, панкреатический сок) в культю желудка. Однако и в этом случае наблюдается рефлюкс. В последние годы предпочтение отдают гастроеюнальному Y-анастомозу на выключенной по Ру петле. Преимуществом резекции желудка по Бильрот-I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Однако этот метод также не предотвращает возможность рефлюкса дуоденального содержимого в культю желудка и не всегда выполним (инфильтрат, рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, возможность натяжения тканей соединяемых органов и опасности расхождения швов анастомоза).
Комбинированные операции, при которых сочетают стволовую ваготомию с антрумэктомией и анастомозом на выключенной по Ру петле или гастроеюнальным анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П, позволяют даже при очень высокой секреции соляной кислоты сохранить резервуарную функцию желудка и подавить условнорефлекторную и желудочную фазы секреции желудочного сока.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 31 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |