Диагностика При полипозиционном рентгенологическом исследовании выявляют гомогенную тень с дугообразной (косой) верхней границей, обусловленную экссудатом. О наличии воздуха свидетельствует горизонтальный уровень жидкости и скопление воздуха над ним. При отграниченных пристеночных эмпиемах тень экссудата имеет полуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки. При отграниченных эмпиемах в других отделах плевральной полости тень может быть различной формы (треугольная, полушаровидная и т. д.). Компьютерная томография. Пункция плевры. Полученный экссудат направляют для бактериологического и цитологического исследования. Во избежание осложнений не рекомендуется за один прием удалять более 1500 мл жидкости. Лечение: 1) раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или дренированием ее; 2) скорейшее расправление легкого применением постоянной аспирации, лечебной гимнастики (раздувание резиновых баллонов и т. д.); 3) рациональную антибактериальную терапию (местную и общую); 4) поддерживающую терапию — усиленное питание, переливание компонентов крови (при анемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии) и кровезамещающих жидкостей.
Широкая торакотомия с резекцией ребер, санацией плевральной полости и последующим дренированием показана только при наличии больших секвестров и сгустков свернувшейся крови. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий показана ранняя декортикация легкого (торакотомия с удалением измененной висцеральной плевры, спаек или шварт). Хроническая эмпиема Клиническая картина и диагностика. Температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. Если нарушается отток гноя, она становится гектической, больного беспокоит кашель с гнойной мокротой. При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне эмпиемы вследствие сужения межреберных промежутков. У детей развивается сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону. Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем. Дыхательные шумы над полостью эмпиемы не выслушиваются. Для уточнения размеров эмпиематозной полости производят плеврографию в положении лежа на спине и на больном боку; компьютерную томографию. При подозрении на бронхоплевральный свищ показана бронхография. Лечение. необходимо наладить хорошее дренирование плевральной полости с более активной аспирацией и промыванием полости антисептическими средствами. Одновременно проводят дыхательную гимнастику, направленную на расправление легкого.
При неэффективности этих мероприятий производят плеврэктомию или ограниченную торакомиопластику (резекцию 3—5 ребер над полостью) и тампонаду санированной остаточной полости мышечным лоскутом на ножке ("живая пломба"), который несколькими швами фиксируется к плевре. При больших размерах гнойной полости выполняют плеврэктомию (декортикацию) легкого (иссечение всех спаек, покрывающих легкое и костальную плевру). При бронхоплевральном свище, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хронический абсцесс, бронхоэктазы) показана плеврэктомия с одновременной резекцией пораженной части легкого.
Билет № 13.
1. Врожденные пороки сердца. Классификация. Открытый артериальный проток. Коарктация аорты. Дефект межпредсердной перегородки. Тетрада Фалло. Клиника. Диагностика. Лечение. Военно- врачебная экспертиза.
Это групповое понятие объединяет аномалии положения и морфологической структуры сердца и крупных сосудов. Среди всех пороков сердца чаще всего встречаются дефекты межжелудочковой перегородки. Без оперативного лечения большинство детей с врожденными пороками сердца погибают в течение 1—2-го года жизни. Кл пороков. В настоящее время клинически значимые пороки сердца подразделяют по характеру гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения на следующие группы: 1) пороки с переполнением (гиперволемией) малого круга кровообращения; 2) пороки с обеднением (гиповолемией) его; 3) пороки с малоизмененным или неизмененным кровотоком. В 1и2 группах выделяют пороки с цианозом и без цианоза кожных покровов.
1 группы., не сопровождающимся ранним цианозом, относятся открытый артериальный (боталлов) проток, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, коарктация аорты и др. К порокам, сопровождающимся цианозом, относятся атрезия трехстворчатого клапана с нормальным калибром легочного ствола и большим дефектом межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток со стоком крови из легочной артерии в аорту.
2 группы, не сопровождающимся цианозом, изолированный стеноз ствола легочной артерии.К порокам, сопровождающимся цианозом, относятся триада, тетрада, пентада Фалло (комбинация нескольких врожденных пороков), атрезия трехстворчатого клапана с сужением ствола легочной артерии или малым дефектом межжелудочковой перегородки и др.
3 группы с неизмененным кровотоком в сосудах легкого относятся аномалии дуги аорты и ее ветвей, отсутствие дуги аорты, стеноз и коарктация аорты, митральная атрезия, атрезия аортального клапана, недостаточность митрального клапана.
У б-х с пороками первой группы имеется внутрисердечное патологическое сообщение со сбросом крови из артер русла в венозное (из левого желудочка сердца и сосудов, т. е. слева направо), поэтому в периферическое артер русло поступает недостаточное количество артериальной крови. В связи с этим дети отстают в физ развитии, часто болеют пневмонией, кожные покровы у них бледные, иногда с подчеркнуто яркой окраской губ. Бледность усиливается после физической нагрузки. Для всех пороков этой группы характерно переполнение кровью (гиперволемия) правых отделов сердца и сосудов легкого. При R легких признаки гиперволемии в малом круге проявляются усилением легочного рисунка, расширением корней легких, выбуханием легочной артерии вследствие переполнения ее кровью. Перкуторно и R определяется расширение правых камер сердца. На ЭКГ четко выявляются гипертрофию правого жел. При узи(эхокардиография, цветное допплеровское сканирование) или зондировании сердца ангиокардиографии подтверждается дилатация правых отделов сердца, повышение давления и содержания кислорода в крови, взятой из них. Распознав синдром переполнения малого круга кровообращения, врач по клиническим признакам может выбрать из группы пороков с гиперволемией малого круга кровообращения тот, которому будут соответствовать аускультативные и другие симптомы. систолический шум во 2 межреберье у левого края грудины характерен для открытого артериального (боталлова) протока, а резкий дующий систолический шум в 4 межреберье слева от грудины — для дефекта межжелуд перегородки.
Ко 2группе относят пороки, при которых имеется обеднение малого круга кровью (гиповолемия) вследствие затруднения ее выброса правым желуд в систему легочной артерии, например при стенозе легочной арт. Ограниченное поступление крови в легкие наблюдается не только при стенозе путей оттока крови из правого желудочка,но и при сбросе крови из него в систему большого круга кровообращения (сброс справа налево). Это обычно наблюдается при тетраде, триаде, пентаде Фалло.
При значительном сужении легочной артерии они испытывают слабость, быструю утомляемость, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке. Цвет кожных покровов у таких детей нормальный, часто наблюдается "сердечный горб". Ультразвуковое исследование (так же как и ангиокардиография) позволяет выявить сужение клапана легочной артерии
Принцыпы хир Леч. При клапанном стенозе легочной арт операцию выполняют с помощью катетера с баллоном, который проводят через бедренную вену пункционным методом до клапана легочной артерии. Баллон устанавливают на уровне клапана, раздувают с помощью углекислоты, что приводит к разрыву спаянных между собой створок, и таким образом устраняют стеноз. При подклапанном стенозе операцию производят в условиях искусственного кровообращения. Миокард правого желудочка рассекают над стенозом, тщательно иссекают гипертрофированные трабекулы, образующие сужение. Если над специальным бужом, подобранным по диаметру соответственно величине поверхности тела пациента, невозможно сшить рассеченный миокард правого желудочка, то необходима пластика выводного отдела с помощью заплаты.
Лечение. аортального стеноза Операция показана детям грудного возраста, если имеются признаки недостаточности кровообращения, не поддающиеся консервативному лечению. Детям старше 3 лет операция показана при градиенте систолического давления между левым желудочком и аортой более 50 мм рт. ст.; пациентам старшего возраста — при наличии жалоб и клинических признаков аортального стеноза независимо от величины градиента давления.
Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Сросшиеся створки рассекают по комиссурам, имеющиеся фиброзные утолщения створок иссекают, восстанавливая функцию клапана. При значительных морфологических изменениях створок, их обызвествлении выполняют иссечение и протезирование клапана.
При подклапанном стенозе, обусловленном диафрагмой, ее иссекают. При идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе выполняют операцию — П-образную миосептэкто-мию: в гипертрофированной части межжелудочковой перегородки, загораживающей выход из левого желудочка, острым путем проделывают желобовидный ход. При надклапанном стенозе расширяют просвет аорты, рассекая ее продольно и вшивая заплату в разрез. При невозможности выполнить такую операцию суженный участок аорты резецируют с последующим наложением анастомоза конец в конец или заменяют участок аорты сосудистым транспланта.
Лечение. Артериальный проток(боталлов) Операцию выполняют из левостороннего бокового доступа. выделяют, перевязывают двумя лигатурами и прошивают третьей. При легочной гипертензии закрытие а протока может привести к повышению давления в легочной артерии, перегрузке правых отделов сердца и правожелудочковой недостаточности.
стали успешно применять торакоскопическое закрытие боталлова протока у новорожденных с высоком риском открытого оперативного вмешательства. По определенным показаниям с 1986 г. используют малоинвазивное транскатетерное закрытие протока специальными устройствами, позволяющими ввести их в просвет протока и обтурировать его. Эффективность и стоимость этой процедуры уступают открытому оперативному вмешательству. Оперативное вмешательство до 5-летнего возраста дает наилучшие результаты.
Лечение только оперативное. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения. Доступ к дефекту осуществляют, широко вскрывая правое предсердие. При незначительных размерах дефект ушивают. Если его диаметр превышает 1 см, то закрытие производят с помощью синтетической заплаты или лоскутом, выкроенным из перикарда. При впадении легочных вен в правое предсердие один из краев заплаты подшивают не к латеральному краю дефекта, а к стенке правого предсердия таким образом, чтобы кровь из легочных вен после реконструкции поступала в левое предсердие. Первичный дефект всегда устраняют с помощью заплаты. Перед его закрытием производят пластику расщепленной створки митрального клапана путем тщательного ушивания. Таким образом ликвидируют митральную недостаточн ость.
Лечение. Дефект межжелудочковой перегородки, при котором оперативное закрытие дефекта, как правило, неэффективно и приводит к быстрой недостаточности правого желудочка с летальным исходом в ближайшие сроки после операции, так как правый желудочек не справляется с высоким давлением в сосудах легких. Оперативное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки производят в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Доступ к дефекту чаще всего осуществляют через разрез стенки правого предсердия, реже — желудочка. Порок ликвидируют путем закрытия отверстия заплатой. Ушивание небольших дефектов может быть выполнено в условиях общей или краниоце ребральной гипотермии, без искусственного кровообращения. Результаты оперативного лечения хорошие, если операция выполнена в ранние сроки до развития осложнений.
Тетрада Фалло
Лечение. Различают радикальные и паллиативные методы коррекции порока.
Радикальное устранение порока осуществляется в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Операция состоит в закрытии межжелудочкового дефекта и устранении стеноза. В зависимости от вида стеноза производят рассечение сросшихся створок клапана легочной артерии по их комиссурам, иссечение фиброзно-мышечного валика выводного отдела правого желудочка, вшивание синтетической заплаты в продольный разрез
выводного тракта правого желудочка и ствола легочной артерии. Дефект межжелудочковой перегородки устраняют с помощью заплаты путем подшивания ее к краям дефекта.
Паллиативные операции заключаются в наложении обходных межартериальных анастомозов Наиболее распространенным типом операции является соединение правой или левой ветви легочной артерии с подключичной артерией путем наложения прямого анастомоза по типу конец в конец или с помощью трансплантата либо синтетического протеза, вшиваемого между указанными сосудами. Кровь из артерии по анастомозу поступает в легкие и далее по легочным венам в левое предсердие. Таким образом, количество оксигенированной крови, попадающей в левый желудочек, увеличивается и цианоз значительно уменьшается. Паллиативные операции выполняют у новорожденных и у детей с тяжелыми приступами одышки и цианозом. Цель операции — дать детям возможность пережить тяжелый период, с тем чтобы впоследствии произвести радикальную операцию.
2. Инородные тела дыхательных путей и пищевода у детей. Клиника. Диагностика. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе.
Острые инородные тела (иглы, гвозди, рыбьи и мясные кости) застревают в области устья пищевода, первого физиологического сужения и в шейном отделе. Крупные и тупые предметы застревают приемущественно в грудном отделе. Задержке инородного тела в пищеводе способствует спазм мускулатуры пищевода в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом.
КЛИНИКА. Повреждение стенок пищевода наблюдается у каждого 10ого. Основными причинами служат: попытка извлечь, перфорация отрым ИТ, пролежень при длительном нахождении ИТ. Клиника зависит от физических свойств, локализации и времени нахождения. После попадания ИТ в пищевод ребенок ощущает боль, сдавление в горле или за грудиной, усиливающееся при глотании, может иррадиировать в спину, между лопаток. Дисфагия, регургитация, слюнотечение, м.б. полная непроходимость пищевода. Проявления повреждения стенок пищевода ИТ: первичные-боль при глотании по ходу пищевода, за грудиной, в шее, страх глотания, быстро нарастающая дисфагия; вторичные-↑t, саливация, осиплость, подкожная эмфизема. Если ИТ в верхней части пищевода-больной вытягиват шею, наклоняет голову вниз, а если в нижней-туловище наклонено вниз, предпочтение лежать в согнутом положении. ДИАГНОСТИКА. Анамнез, фаринго, ларингоскопия, обзорная РТГ груди в прямой и боковой, эзофагокопия под местной анестезией(показания для общей анест:крупное ИТ,обтурация, неблагопр анат условия, неудача по местн.анест.) является основной безопасной и надежной лечебно-диагн манипуляцией.ИТ дыхат путей. Анамнез; судорожный кашель и картина удушья сразу после аспрации, т.к. ИТ баллотирует в трахее, при попадании в бронх кашель угасает и может исчезнуть вовсе. ИТ делят на органические(вызывающие воспаление, абсцедирование) и неорг. Опасное осложнение-ларингоспазм с полным закрытием голосовой щели(инспират одышка, тяжелое нарушение дыхания); трахеоспазм, тотальный бронхиолоспазм(«острая остановка легких», полное отсутствие дыхания, развитие асфиксии)-рефл реакция на раздражение вагуса и диафр нерва. ДИАГНОСТИКА. Rtg: ИТ, признаки ателектаза, гиповентиляции, изменение прозрачности, смщение тени средост, диафрагмы, неравномерность дых экскурсий; НЕОТЛОГА. Задачи: восст проходимости, нормализация функции дыхания и кровообращения ребенка. Методы: поколачивания по спине, потенциирования кашля, потрясти вниз головой. Эндоскопия в положении Транделенбурга(хз че это)
3. Консервативное лечение больных с острым панкреатитом. Показания к хирургическому лечению при остром панкреатите.
Показания к хирургическому лечению при остром панкреатите. Консерв-е лечение больных с остр. панкреатитом. Показания к хир. лечению при остром панкреатите.
Первооч задачей явл снятие боли и спазма сфинктера Одди. С этой целью назначают ненаркотич анальгетики, спазмолитики, холинолитики. При твердой уверенности в диагнозе допустимо введение и наркотич анальгетиков. Применение препаратов морфинного ряда, вызывающих спазм сфинктера Одди, недопустимо. Для обезболивания вводят также в/в кап глюкозо-новокаиновую смесь (10 мл 1 % р-ра новокаина и 400 мл 5 % р-ра глюкозы). Наилучшее обезболивающее действие оказ перидуральная анестезия.
Одной из осн задач в компл лечении острого панкреатита явл угнетение внешнесекреторной ф-ции поджелуд ж. Для предотвращения гормон стимуляции экзокринной функции ж. необх полностью искл прием пищи через рот. Показана также пост аспирация сод ж-ка через назогастр зонд. Важную роль в леч панкреатита отводят угнетению секрет ф-ции ж-ка с пом блокаторов Н2-гист рецепторов, антацидов, антихолинергич пр-тов (гастроцепин, атропин).
Более эффектив ср-ми подавления экзокрин ф-ции поджелуд ж явл цитостатики (5-фторурацил, циклофосфан), синтетич нейропептиды (даларгин), синтетич аналоги соматостатина (сандостатин, стиламин, октэтрид). Последняя гр пр-тов в наст время исп редко, т.к. они не имеют сущ преимущ перед указ выше ср-ми и весьма дорогостоящи.
Для борьбы с ферментной токсемией в 1 фазе о. панкреатита исп ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс.). Эти пр-ты ингибируют протеолит ф. и калликреин и тем самым уменьшают интоксикацию. В поздней фазе разв о. панкреатита применение их нецелесообразно. Влияние этих пр-тов на внешнесекреторную д-ть поджелуд ж минимальное. Довольно эффективным способом уменьшения ферментной токсемии явл переливание свежезаморож плазмы, сод естественные антиферментные в-ва, в частности,ингибиторы трипсина, химотрипсина.
Для коррекции ОЦК в/в вводят р-ры коллоидных и кристаллоидных р-ров под контролем ур центрального веноз давления и почасового диуреза. Соотнош коллоидных и кристаллоидных р-ров должно быть примерно 1:1. Крупномолекул р-ры (полиглюкин, желатиноль, реомакродекс, альбумин) увеличивают онкотическое давление крови, способствуя удержанию жидкости в сосуд русле, что очень важно для устранения обезвоживания организма и повышения ОЦК. Кроме того, они связывают циркул в крови токсичные продукты, оказывая тем самым и дезинтоксикационное действие. Кристаллоидные растворы (изотон р-р натрия хлорида, 5 % р-р глюкозы, ацесоль, трисамин и т. п.), сод важнейшие электролиты — калий, натрий, хлор, кальций, вводят в/в кап под контролем ионограммы крови и показателей кисл-осн сост.
Парент питание явл обяз комп лечения, т.к питание через рот прекращают на 3—5 дней. Энергетич потребности организма больного (30 кал в день на 1 кг м тела с послед повышением до 60 кал на 1 кг м тела в день). Для дезинтоксикации часто применяют форсирдиурез. После нормализации объема циркул крови с помощью инфуз терапии вводят мочегонные пр-ты (лазикс, фуросемид). При этом с мочой элиминируются токсины, продукты распада белков, ферменты. При тяжелой интоксикации прибегают к плазмо- и лимфосорбции, плазмаферезу.
Перитонеальный лаваж применяют не только для диагностики, но и для леч панкреонекроза (чаще всего, геморрагического). При этом из брюш полости удаляют экссудат, богатый протеолитич и липолитич ферментами, цитокинами, кининами и др токсичными субстанциями, продуктами расплавленных некротизир тканей. Перитонеальный лаваж предупреждает всасывание токсичных продуктов и уменьшает действие токсинов на паренхиматозные органы.
Для проведения перитонеального лаважа под контролем лапароскопа устанавливают дренажи в верхнем этаже брюшной полости, в полости малого таза и правом боковом канале. По верхним дренажам р-р вводят в брюш полость, через нижние — жидкость выдел наружу. При этом необходимо следить за балансом вводимой и выводимой жидкости, контролировать ЦВД, предусмотреть возм легочные осложнения.
Для улучшения микроциркуляции, в том числе в поджелудочной железе, вводят реополиглюкин, небольшие дозы гепарина, применяют управляемую гемодилюцию.
Если при УЗИ обнаруж ЖКБ с расширением ж протоков вследствие застоя желчи или конкремента в терминальном отделе общего желч протока либо в обл БДС, то необх срочная эндоскопич папиллотомия и удаление конкремента из общего ж протока и БДС. При механ желтухе и выраж дилатации ж пузыря выполняют холецистостомию под контролем ультразвукового исследования или лапароскопии. Холецистэктомию при сочетанной ЖКБ осущ после стихания явлений о. панкреатита.
АБ терапию при панкреонекрозе проводят как для профил инфицирования очагов некроза, так и для лечения уже развивающейся инфекции. Предпочтение отдают АБ широкого спектра (цефалоспорины 3—4-го пок, карбопенемы, аминогликозиды), подавляющим развитие гр+ и гр- микрофлоры. Обяз комп АБ терапии является введение метронидазола (флагил), кот избир возд на неклостридиальную микроб флору. С этой же целью применяют лаваж тонкой кишки с помощью назоинтестинального зонда, вводимого в просвет к-ка с помощью эндоскопа. Кишку промывают охлажд изотонич р-ром. Данная методика позволяет аспирировать сод к-ка, уменьшить число микробных тел в сод, снизить давление в к-ке, уменьшить вероятность транслокации бактерий и эндотоксинов в брюш полость, активизировать перистальтику.
При опред условиях возникает необх в хир вмешательстве, кот явл лишь доп леч мероприятием.
Показ к опер леч: 1) неуверенность в диагнозе; 2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани железы, гнойники в забрюшинной клетчатке, распростр гнойный перитонит, абсцессы в брюш полости, если невозможно леч чрескожным дренированием под контролем УЗИ); 3) прогрессирующее ухудшение сост больного, несмотря на адекватное интенсив лечение (в том числе при безуспешности лапароскопич лаважа брюш полости), массивные аррозивные кровотечения.
Целью хир лечения явл удаление инфицир некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптим дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, сод большое количество ферментов поджелуд ж.
4. Рак легкого. Этиология. Понятие о «группах риска». Особенности диспансерного обследования населения, военнослужащих. Диагностика. Вклад ученых академии в разработку проблемы.
Диагностика. Вклад ученых академии в разработку проблемы. Рак легкого. Этиология. Понятие о “группах риска”. Особенности диспансерного обследования населения, военнослужащих. Диагностика. Вклад ученых академии в разработку проблемы.
Этиология. Курение табака в 80 % явл осн фактором развития рака легких. Загрязнение воздуха вредными выбросами автомобилей и пром предприятий, асбестоз также способствуют заб раком легких. Хрон бронхит у курильщиков способствует метаплазии мерцат эпителия бронхов и последующему его злокачественному перерождению.
Рак легкого — практически смертельная болезнь. У пациентов, поступивших для оперативного лечения с бессимптомным раком, прогноз более благоприятный. При появл клин сиптомов почти 75 % больных являются инкурабельными. Прогноз бывает более благоприятным, если клинические симптомы проявляются непродолжительное время (до 3 мес).
Прогноз значит ухудшается при существовании явных симптомов свыше 9 мес. После установления диагноза рака легких в течение одного года выживают 20 % больных, по истечении 5 лет — всего 8 %.
диагностика. Период от появления комплекса раковых клеток до возможного выявления опухоли при рентген исслед протекает бессимптомно. Это так назыв доклинич период развития рака. При дальнейшем прогрессировании рака появляются различные, часто неспецифичные симптомы, перерастающие в хар для болезни признаки. Этот период назыв периодом клинич проявлений рака легких. В этом периоде рак часто скрывается под маской бронхитов, пневмонии, повторных ОРЗ. Беспокойство больного начинается когда эти бронхиты, пневмонии начинают часто (через 1—2 мес) повторяться. В этом нет ничего удивительного, ведь сухой кашель или кашель с выд мокроты, появляющийся позднее, явл одним из часто встречающихся симптомов рака легкого. Наличие небольшой, рентгенологически не выявляемой опухоли может быть доказано только при цитологич исслед мокроты, смыва из бронха или материала, полученного при бронхоскопии и биопсии. Рентген выявляемый доклинический рак может быть обнаружен при профил флюорографии среди лиц, сост группу риска.
Общим симптомом для большинства форм рака легких явл кашель — от незначит, похожего на кашель курящих, до мучительного, надсадного, часто повторяющегося. Причина такого кашля — стеноз или обтурация крупного бронха, вовлечение его в прогрессирующий рост опухоли. Выделение мокроты (не имеющей неприятного запаха) бывает то скудным, то обильным в случае стеноза бронха, расширения дистальной части его и скопления бронхиального секрета. Кровохарканье не явл ранним симптомом рака. Кровь в мокроте может появляться в виде прожилок, иногда мокрота приобретает вид малинового желе.
Боли в груди на пораж стороне часто беспокоят больного. Они различны по интенсивности, кратковременны в начале болезни и мучительно длительны при прогрессировании раковой инвазии в плевру, межреберные нервы, внутригрудную фасцию.
Одышка — один из достоверных признаков обширности поражения легочной ткани, сокращения дыхательной поверхности, реализующейся в виде дых недостаточности. Сначала одышка появляется только при физ нагрузке. Позднее, в связи с ателектазом значит части легкого или накоплением плеврального экссудата, сдавливающего легкое, она не покидает больного и в покое.
Рак легкого часто сопровождается неспецифич симптомами — слабость, потеря массы тела. Позднее могут появиться различные паранеопластические синдромы, такие как синдром Мари—Бамбергера (мучительные боли в суставах, припухлость вокруг них), синдром Ламберта—Итона (мышечная слабость, подобная миастенической), синдром Кушинга, поражения кожи и др.
Профилактика. Предупреждение развития рака легких требует более энергичной борьбы с курением, в том числе пассивным, когда некурящие вдыхают дым от сигарет в накуренных помещениях (некурящие жены мужчин, злоупотребляющих курением табака, заболевают раком легкого в 2 раза чаще, чем жены некурящих мужей). Большое значение имеют мероприятия по поддержанию чистоты воздуха в городских районах с оживленным автомобильным движением, установка фильтров, улавливающих дым промышленных предприятий, устранение запыленности воздуха и улучшение вентиляции помещений в шахтах, цехах фабрик и заводов, производящих асбест, лаки, горюче-смазочные материалы. Большое значение в предупреждении развития рака легких придается профилактической работе с лицами, относящимися к группам риска (больные хроническими пневмониями, курящие старше 45 лет, лица, работающие на вредных для здоровья предпри-
ятиях, и т. д.). Они должны находиться под постоянным врачебным наблюдением (рентгенологическое исследование, цитологическое исследование мокроты).
Билет № 14.
1. Стафилокковая деструкция легких. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика и лечение.
Абсцесс - огр гнойно-дестр процесс в лег тк. Огр-е восп очага - выраж защ р-я орг-ма, распростран гангрена - прогрессир некроз (слаб реакт-ть или полн ареакт; нар-е дренаж фун верх дых путей). Среди больных преобл муж 30-35 лет; жен в 6—.7 раз реже. Этиол, пат: стафилококк - более 25 токсинов и ферментов патогенности (коагулаза,фибринолизин, гиалуронидаза, стафилокиназа, дезоксирибонуклеаза, протеиназы, липаза, фосфатаза,экзотокс с гемолит и некротич св-ми). Доказ выс патоген-ть эпидермальн стаф не уступ золотистому! Токсин ↓ трансмембр ионный градиент, мощн-ть Са-транспортир систем вследствие торможения Na-Са обменного мех-ма, угнет-е сокр спос-ть миокарда и генерация ПД в кл водителя ритма. Частота выдел-я стаф из сод-ого пол дестр 17-25%. Аспирационный (бронхолегочный) путь. Нар-е проход-ти сегмент, долев бронхов, обусловл попад-ем в просвет инфицир материала из рот части глотки (при бессознат сост, алког опьян, после наркоза). При тяж инфекц заб-ях кашл рефлекс подавл, фун реснитч эпител бронхов нар-ся, инфицир материал (част пищи, зубной камень, слюна) может фиксир в бронхе → разв ателектаз, восп-е в соотв уч-ке легк(обыч в задних сегм (II, VI) и чаще в прав легк). Аналогичн усл возн при закупорке бронха опух, инор телом, при сужении просвета рубцом (обтурац абсцессы). Удал-е инор тела и восст проход-ти бронха → быстр излеч. Постпневмонич абсцессы у 1,2-1,5% больных (↓ реакт-ти орг-ма, резко выраж нар вентиляц и кровоснабж легк, предшеств легочн забол, недост активное леч-е). Гематогенно-эмболический путь 7-9% абсцессов(инфицир эмболы из внелег очагов при септикопиемии, остеомиелите, тромбофлебите) закупор мелк сосудов легк→ в инфаркт легк → некроз, гнойн расплавл-е. Обычно множественные, чаще в ниж долях легк. Лимфогенный путь редко. Возм при ангине, медиастините, поддиафрагм абсцессе. Травматический путь(при проник ран и закр травме гр кл с повр и некр лег тк). Клин и диагн. Два периода: до и после прорыва абсцесса в бронх. Обычно нач-ся с симпт, хар для остр пневмонии: t 40°С, боль в боку при глуб вдохе, кашель, отстав-е при дых части гр кл, соотв пораж отделу легк, болезн-ть при пальпации, укороч перкут звука. На Rg, КТ плотная тень. При леч пневмония не разрешается, приобр затяжн хар-р. ↑ t тела сопр ознобом и проливн потом. Иногда гнилостный запах изо рта. Второй период нач-ся с прорыва гнойника в бронх дерево. Опорожн пол абсцесса ч-з крупн бронх сопр отхожд больш кол-ва гноя, иногда с кровью. Сост-е быстро улучш-ся. Однако чаше опорожн пол-ти происх ч-з образованный мелким бронхом извилистый ход, начинающийся в верхн части абсцесса → идет медленно, сост-е остается тяж. Гной в бронхах выз гнойн бронхит с обильн мокротой (до неск сот мл в сутки) с неприят запахом, а при стоянии в банке делится на 3 слоя: нижн из гноя, сред из серозн жидк, верх пенистый из слизи. Иногда в мокроте мелк обрывки измен-ой лег тк (лег секвестры). При микроскоп исслед много лейк, эластич волокна, множество бакт. Над большой своб от гноя пол может опред-ся тимпанит, амфорич дых-е, разнокалиб влаж хрипы, преим в прилежащ отд легк. На Rg после неполн опорожн абсцесса опред пол с ур жидк. Вначале с нечетк контурами, затем с четкими. Наиб тяж форма гнойного пораж легк –гангрена. Всас-е прод гнилостного распада и бакт токсинов при гангрене - резкой интокс(до септич шока, дых, полиорг недост). При гангрене рано начинает отделяться больш кол-во зловонной пенистой мокроты гнойно-кровянист(бурая, серо-коричн) хар-ра (примесь кр из аррозированных лег сос-ов) → вовл-е плевры (гнилостн эмпиема или пиопневмоторакс). Клин: выраж одышка, бледность(сер) кож покр, цианоз, кровохарк, лег кровотеч.Rg – сливная инфильтрация, множ пол дестр. Лейкоцитоз↑ 30 тыс, СОЭ↑70, анемия, метаб ацидоз.Консерв леч: норм пит-е, отхаркивающие; ввод в бронх дерево раств протеолит ферм, муколит ср-в в виде аэрозоли или путем заливки в пол абсцесса через бронхоскоп, а также при пункции гнойника в случае субплевр распол-я; ЛФК в соч с постуральным дренажем, рацион АБтер, дезинтокс и иммунокорекция. Хир леч показано при гангрене лего (пневмон-или лобэктомия), остр абсцессе, когда обширн очаги дестр лег тк без удовл их дренирования. Обычно выполн одномоментную (при нал сращений между висцер и париетальным листками плевры) или двухмоментную (при отсут сращений) пневмотомию.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 39 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |