Бурно М.Е. – Клиническая психотерапия 28 страница

Случается, новичок говорит мне: «Ничего я не чувствую к природе. Она меня даже раздражает тем, что ей нет до меня дела. Будь то бабочка, одуванчик, береза. Им все равно— умру я сейчас или нет, больно, грустно мне или я весел. Этого, конечно, не скажу про свою собаку, но собака член нашей семьи, она — как получеловек, не чувствую ее природой». «Да, верно, — обычно отвечаю я в таких случаях, — дикой природе нет дела до нас, я тоже в природе Бога не чувствую, не тот у меня характер. Но, во-первых, мы с Вами, как убеждены, вышли из природы и мы, стало быть, тоже, в серьезной мере, есть природа. А во-вторых, и это главное, мне-то есть дело до природы— в том смысле, что она чудесно помогает мне в общении с нею чувствовать себя собою. Когда в этом общении явственно, по-своему, ощущаю-переживаю, понимаю что-то природное как созвучное, родное мне самому (этому способствует изучение своего, характерологического, отношения к природе), возникает в душе свет самособойности. Этот свет есть творческое вдохновение. Оно теснит тягостную кашу неопределенности в душе, то есть мое дурное настроение. Яснее вижу теперь себя, свой путь в жизни, свою Любовь и свой Смысл. Это, конечно, может случиться и в какой-то иной живой творческой работе (пишу, фотографирую), может случиться в творческом общении с произведениями литературы, искусства, науки. Но в общении с природой у меня, как и у многих людей, вдохновенно-просветленная встреча с собою случается особенно легко. Может быть, этим возможно отчасти объяснить и то, что, старея, мы трогательнее, острее чувствуем природу, хочется быть ближе к ней, вместе с ней. Хочется, например, умирая, смотреть на любимую бегонию в горшке у изголовья. Может быть, перед тем, как взять меня в себя, Природа, эта бего

ния, например, осветит мне душу, и уйду, успокоившись, самим собою, а не кашей-размазней, пропитанной болью и страхом. Как же мне не благодарить Природу? Как не беречь, пока могу?»

Глава 4

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ (БОЛЕЗНЕННЫЕ) ТРЕВОЖНЫЕ

СОМНЕНИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ

С АНАНКАСТНЫМ И ТРЕВОЖНЫМ РАССТРОЙСТВАМИ

ЛИЧНОСТИ (КЛАССИЧЕСКИ) ДИАГНОЗ -

«ПСИХАСТЕНИЧЕСКАЯ ПСИХОПАТИЯ»

[«ПСИХАСТЕНИКИ»])

4.1. Патологическое тревожное сомнение и психастеническая психопатия (Из «Докторского доклада», 1998)^,15)

В течение многих лет в процессе Терапии творческим самовыражением автор исследовал клинические подробности разнообразных психопатологических расстройств, имеющих серьезное значение для клинической психиатрии, клинической психотерапии в классическом ее понимании (Кге18сЬтег Е., 1927 и Консторум, 1962), для медицинской психологии. Результатами работы явилось прежде всего подробное описание психопатологического симптома «патологическое тревожное сомнение» (ПТС), являющегося центральным во многих дефензивных расстройствах и лишь кратко намеченного А. Кск'ом (1902) и П.ь. Ганнушкиным (1907). ПТС (1367 наблюдений) отличается от навязчивого сомнения тем, что в случае навязчивости пациент обычно убежден, что сомневается зря. Содержание навязчивости так же, но по-своему конкретизирующее изначальную тревогу, инородно личностному отношению человека к предмету переживания, а ПТС вырастает на «родной» ему тревожно-аналитической почве (у психастеников, дефензивных «мыслительных» циклоидов, шизоидов и т. д.) — иной, нежели у предрасположенных к истинным навязчивостям. От сверхценных идей, возникающих обычно на инертно-аффективной личностной почве с известной авторитарностью, ПТС отличаются именно отсутствием убежденности в существовании того, чего нет. Все это, вместе с другими психопатологическими, характерологическими подробностями, в порядке поначалу еще симптоматической помощи, разъясняется дефензивным пациентам, например, пациентам с мучитель-

ными ипохондрическими сомнениями, после того как содержание сомнения опровергнуто медицинским доказательством.

К клинике психастенической психопатии (ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности по МКБ-10)

Всего наблюдений — 158. Автор изучил становление клинического учения о психастенической психопатии от работ P. Janet и F. Raymond начала века до современных исследований, показав, как все суживалось клиническое понятие «психастенической психопатии», отграничиваясь от разнообразных психастеноподобных состояний, и эта дифференциация углубляла, уточняла клиническую психотерапию психастении. До настоящего времени, однако, в описаниях психастенической и других психопатий, даже в учебниках и руководствах, даются обычно разновидности определенной психопатии под именем этой психопатии. Так, например, психастенический педантизм, перфекционизм, часто отмечаемые при описаниях психастеников, свойственны не всем психастеникам и нередко встречаются у дефензивных шизоидов, эпилептоидов. В многолетних занятиях Терапией творческим самовыражением, в тщательном изучении творчества пациентов выяснилось, что клиническое существо психопата сказывается, прежде всего, в его природной предрасположенности к определенному мироощущению: реалистическому (материалистическому), аутистическому (идеалистическому) или эклектическому. Психастеник в этом отношении реалист (как и циклоид, эпилептоид). Он природой своей чувствует свое тело (и тела других людей) как материальный источник духа, как бы светящийся этим нематериальным духом, не существующим без тела. Специфика психастенической реалистичности в ее чувственно-жухлой изначальной тревожности-дефензивности с мягкой деперсонализационностью (выражающейся неуверенностью в своих чувствах, чувством неестественности, неспособностью цельно-чувственно переживать), компенсируемой, по возможности, углубленным реалистическим (не аутистиче-ским) анализом, сплетенным из патологических тревожных сомнений (психастеническая павловская «второсигналь-ность»), стремлением мыслительно разобраться («разложить по полочкам») в том, чего не чувствует сердце. Тревожное переживание своей характерологической защищающей от ранящих прикосновений действительности деперсонализа-ционной эмоциональной неестественности, неполноценности со склонностью реалистически-аналитически (нравственно-этически, ипохондрически) рассматривать в себе эту неестественность при публичных выступлениях, в общении, особенно с малознакомыми людьми, и составляет основу, ствол внутри психастенической кроны застенчивости, робости, рассеянности, нерешительности, неуверенности, склонности к болезненным сомнениям, непрактичности, самоанализа с самообвинением. Из этого специфического ядерного психастенического узла возможно вывести разнообразные психастенические свойства, расстройства (ипохондрические, нравственно-этические, трудности общения и т. д.) и возможности клинико-психотерапевтической помощи, способствующей оживлению, совершенствованию природной защиты.

Творчество не примитивного психастеника обнаруживает тревожно-деперсонализационную реалистичность его мышления и чувствования со склонностью к более или менее сложным мыслительным, психологическим нравственно-этическим переживаниям, тогда как астеник более художественно-лиричен в своей сенситивности.

4.2. О противоречивости в характере

психастенических подростков и юношей

(1971) ³⁾

Противоречивость многих психастенических свойств, отмеченная уже, например, С.А. Сухановым (1905), особенно заметна в отрочестве и юности. Наш клинический материал — воспоминания 34 взрослых психастеников и их родственников.

Психастенический подросток, например, весьма стремится к аккуратности, порядку, системе (составляет каталог своих книг, собирает коллекции, тщательно конспектирует энтомологический том), но в другом нередко, из-за лени, астеничности оказывается неряхой (брошены на стул брюки, беспорядок на письменном столе). Вот отправляется в театр психастеническая девочка, изрядно повозившись со своей прической, юбкой, а уши грязные. Следует подчеркнуть, что психастеник, однако, весьма переживает свое неряшество в отличие от, например, любителей художественного беспорядка. Он, по природе своей, весьма неорганизован, хотя и стремится организовать себя, например, дневниками или планом дня в записной книжке.

Поранив слегка ногу, подросток с психастеническими свойствами характера, нередко ипохондрически опасаясь

«заражения крови», много раз мажет рану лекарствами, не может оторвать от нее испуганных глаз и готов прощаться уже с жизнью, но завтра легкомысленно срезает грязным ножом свою бородавку. Или то самоуверенно, «с пеной у рта», доказывает то, в чем мало смыслит, то стесняется утверждать хорошо ему известное. Отличаясь осторожностью, недоверчивостью, вдруг чересчур доверится кому-то и клянет потом себя за ненужную откровенность. Деликатный, сдержанный, он внутренне весьма раздражителен и, если его оскорбят, эта раздражительность может проявиться даже в «рукоприкладстве». Вместе с тем он чрезвычайно долго может мучиться, пока, наконец, родители отчетливо не простят его за какой-то проступок. Неприятно, тягостно ему, когда его при всех хвалят, но в одиночестве рассматривать свою похвальную грамоту или где-то читать про себя хвалебное — ему доставляет большое удовольствие.

Чем подробнее вглядываемся в пронизывающую психастеника противоречивость, тем отчетливее впечатление, что многие психастенические свойства (например, наклонность сомневаться и проверять, тревожность, деликатность, сдержанность, аккуратность, ипохондричность) есть в некотором роде защитное явление, компенсирующее психастеническую рассеянность. Так, многочисленные построенные на сомнениях проверки порой весьма компенсируют рассеянность, от которой психастеник действительно, бывает, оставляет, уходя из дома, чайник на огне.

Самокритическое «размышляющее» недовольство своими промахами способствует компенсаторному обрастанию взрослеющего психастеника наклонностью проверять, тревожиться и пр., подобно тому, как неприятные нравственные качества приспосабливающегося к жизни безнравственного эпилептоида обрастают «сахаром» и услужливостью. Потому чем взрослее и зрелее психастеник, тем меньше в его поведении противоречивости. В пожилые годы, когда по известным причинам рассеянность еще более увеличивается, усиливается и скрупулезность, педантизм. Механически разрушать разнообразные психастенические «щиты» лекарствами, внушением — видимо, то же, что сбивать жаропонижающим температуру, облегчая жизнь микробу. Путь врача тут, как и всюду, — прежде всего подробней понять, как приспосабливается к своим трудностям сам больной, и помочь ему приспособиться менее болезненно. Психастенику можно помочь основательно, главным образом, разъяснительной терапией: «познав самого себя», он приспосабливается сознательнее, становится практичнее.

43. О психотерапии сверхкомпенсации психастеников и психастеноподобных пациентов (1973) ⁹⁾

Некоторые психастеники и другие дефензивы, особенно в молодости, презирая в себе застенчивость, совестливость, нерешительность, душевную доброту и т. п., пытаются спрятать от людей эти душевные свойства и «перебарщивают», играя свою противоположность, например, сверхрешительного черствого нахала. Неловкий, не уверенный в себе юноша занимается отвратительным ему боксом, дерется, ходит в пьяные компании и т. п. Таковы, кстати, Пьер Безухов, Нехлюдов Льва Толстого. К.С. Станиславский интересно замечает в этом смысле о молодом А.П. Чехове: «Привычка ли глядеть поверх говорящего с ним или суетливая манера ежеминутно поправлять пенсне делали его в моих глазах надменным и неискренним, но на самом деле все это происходило от милой застенчивости, которой я в то время уловить не мог»*. С.А. Суханов (1912, с. 14) отметил еще, что «иной раз, даже наоборот, психастеник производит на окружающих совсем иное, прямо противоположное впечатление». «Ложными формами компенсации» называл это A.M. Халецкий (1950, с. 282). Добротно, живо клинически описала такое поведение психастеников Н.К. Шубина (1965, с. 143).

* Станиславский К.С. А.П. Чехов в художественном театре // А.П. Чехов в воспоминаниях современников. М.: Государственное издательство художественной литературы, 1960. С. 372.

** Встречается подобная ложная компенсация (сверхкомпенсация) и при психастеноподобных состояниях, например, шизоидного или эпилептического, шизофренического происхождения.

Весьма важно, что от этого «перебарщивания» психастеник (психастеноподобный), от природы совестливый, страдает часто острее, чем от своей робости. Вот он стесняется пригласить девушку танцевать, «мнется» у стены, но из-за насмешек товарищей все-таки шагает к ней «деревянными» ногами и, пытаясь сделать безразличное лицо, предлагает: «Пошли, крошка, попляшем!» Если девушка не в восторге, этот «нахал от застенчивости» бежит прочь, по уши покраснев, проклиная свою грубость, глупость, не спит ночь — казнит себя. Часто такие юноши специально перед зеркалом вырабатывают на лице маску злости или жестокости. По этой причине школьный товарищ одной пациентки написал про нее в юности в ее дневник: «любить можно, но страшно». Такой нерешительный трус вполне может ударить человека, на которого сердит: вопреки пословице «семь раз отмерь— один раз отрежь», он «отрезает» сразу, чтобы не мерить тысячу раз, не мучиться нерешительностью**.

Между тем, нередко эта пагубная сверхкомпенсация типа «искусственный нахал», как и другие виды психастенической (психастеноподобной) сверхкомпенсации (например, излишняя скрупулезность — в борьбе с рассеянностью и внутренней неорганизованностью), основательно ослабевает, делается разумной компенсацией, если сражающемуся со своей застенчивостью юноше помочь понять эти внутренние, часто неосознанные, относительно приспособительные мотивы его поведения. «Послушайте, — говорю пациенту, — ведь совестливость, застенчивость, деликатность, доброта есть прекрасные свойства, это известно всем, и некоторые люди, не имеющие этих свойств, даже пытаются представлять их искусственно. Вы же прячете их и, еще хуже, прикрываете противоположным. Ваше «петушество» образуется из того, что вам непременно хочется быть «как все», но под всеми понимаете вы только людей, не похожих на себя и, главным образом, тех, с которыми трудно вам ладить». Весьма помогает тут, среди прочей разъяснительной «просветительной» терапии такого рода (Бурно М., 1970; в наст, издании — работа 3.3), не спеша разобрать с пациентом в подробностях подобное поведение психастенических героев художественных книг, чтобы, как в зеркале, увидел себя с этой несколько смешной стороны. Например, обычно убедительно сильно действует на пациента место в толстовском «Воскресении», где Нехлюдов соблазняет Катюшу. «Нехлюдов пустил ее, и ему стало на мгновенье не только неловко и стыдно, но гадко на себя. Ему бы надо было поверить себе, но он не понял, что эта неловкость и стыд были самые добрые чувства его души, просившиеся наружу, а напротив, ему показалось, что это говорит в нем его глупость, что надо делать, как все делают»*. Сверхкомпенсацией пронизаны лермонтовский Печорин, многие чеховские герои.

Весьма важно для психиатра-психотерапевта, что иногда даже психастеники и психастеноподобные пациенты среднего возраста, но с некоторой незрелостью, склонные к сверхкомпенсации, долгие годы, при всем своем кропотливом самоанализе, не осознают причин собственной напускной грубости, внешней самоуверенности и т. п. и заметно смягчаются, разобравшись в несправедливой своей ненависти к психастеническому.

* Толстой Л.Н. Собр. соч. Т. 13. М.: Художественная литература, 1964. С. 69.

** См. о К. — Бурно М., 1977 (в наст, издании — работа 3.4).

Привожу тут в качестве иллюстрации, с разрешения пациента К.**, отрывки из его писем.

«Стеснительность и робость (и плохая вегетатика) мешали мне утверждать себя в среде ребят и девушек, и я тогда (в 14 лет. — М. Б) стал замыкаться. Я тогда вздумал «усовершенствовать» себя. Стал дома усиленно «качать силу» каждый день (делать силовую гимнастику) и добился кое-чего. (...) Тогда же я пытался выработать на лице маску злобности, чтобы за ней скрыть стеснительность и боязливость.'Все это я делал перед зеркалом, тренируя злобный взгляд». «Зачем я ее только возненавидел? (свою стеснительность. — М. Б.) Я видел немало людей со стеснительностью, которые добивались, не скрывая ее, того, что я хотел. В школе я в 5-7 классах слыл «трудным», так как вьщелывал всякие штуки. То чернила испорчу в чернильницах (...), то взрыв какой-нибудь сделаю (...). Хулиганские поступки тоже были, как мне кажется, ширмой. Я идеализировал тогда качества тех ребят, которые меня дразнили и били. Можно еще раз пожалеть, что тогда не было у меня подходящей среды сверстников. Я не был, мне кажется, злым по натуре. Двоюродная сестра говорила, что сердце у меня доброе, но что я ожесточился». «...В тот же период шла как-то мне навстречу компания. Девушка сказала: «Скромный, стеснительный мальчик». Я тогда (...) сделал злое лицо и, демонстрируя его (мое злое лицо), прошел мимо. Девушка, кажется, засмеялась. Потом и я, и компания подошли к продавщице газированной воды, и я нарочито грубым и громким голосом (чтобы эта девушка слышала) попросил воды. Я страшно боялся казаться скромным и стеснительным. (...) Порой, после того, как я видел смущение человека от слишком злого моего глядения на него, у меня в душе появлялось, с одной стороны, чувство удовлетворения от того, что он смутился, а с другой стороны, как бы виноватости перед ним, и, если мне потом надо было заговорить с ним, я своим тоном, своим вниманием к нему хотел показать свою доброжелательность к нему. В общем, эта сверхкомпенсация формировала стену отчуждения между мной и большинством людей, а цель-то ее ведь была в том, чтобы люди меня признали как личность, как полноценную личность, я же добился обратного». «Форма удовлетворения моего самолюбия — сверхкомпенсация как подражание элементам облика и поведения хулиганистых личностей — пришла в конфликт с моей чувствительной совестливостью». «Пожалуй, самый большой недостаток в моем воспитании — это то, что я любовь, деликатность, мягкость, искреннее уважение, доброжелательность считал недостатками и все следы их вытравлял из себя».

«Ваши приемы психотерапии действуют довольно своеобразно. Они приводят к постепенной, почти незаметной

(как движение солнца, если пытаться за ним следить) эрозии ненужных черт личности». «У меня сейчас такое чувство, как будто бы кто-то забрался под скорлупу, которую я сформировал, и постепенно ворошит и разрушает то, что ее поддерживает (я, конечно, выразился образно). Моя беда была в том, что никто меня лет до 12—14 не научил считать доброту великой силой. Передо мной не было примеров (рядом со мной), достойных в этом отношении подражания. Этот пример благодаря Вам появился, это Чехов». «...Книги о Чехове и его книги — ценная для психотерапии вещь. Ведь у меня, как и у него, была сверхкомпенсация, а он от нее, можно сказать, освободился, воспитывая положительное в себе...» «Я думал над тем, что же главное в самовоспитании Чехова. Мне кажется, что главное — выдавливание из себя раба через приобретение (усиление имеющихся) положительных качеств отношения к людям. Я же лет в 14, в период полового созревания, пошел обратным путем, т. е. стал насаждать в себе грубость, неуважение к людям, жестокость, недоверие, злобность, самовосхваление». «Чехов мне все больше и больше нравится. Я сейчас читаю его письма и получаю и удовольствие, и облегчение».

4.4. о психотерапии психастенических болезненных сомнений (1972) ⁵⁾

П.Б. Ганнушкин (1907, с. 433) считал одной из главных психастенических черт «постоянную склонность к сомнениям». Сомнение, в отличие от нерешительности (трудности выбора), тоже свойственной психастенику, есть величина логическая (столкновение суждений) и в выраженном, болезненном виде встречается лишь у второсигнальных (мыслительных) натур. Болезненность сказывается в том, что сомнения эти, касающиеся главным образом здоровья, совести, благополучия психастеника или близких его, весьма тягостны и возникают по всякому пустяку. Если какое-нибудь сомнение и подтвердится жизнью, то все равно оно существует среди обилия мучительных «холостых» сомнений. Болезненные сомнения психастеников нередко включают в навязчивые мысли. Последние возникают и у психастеников, но чаще на другой почве. По классическому определению навязчивостей Карла Вестфаля (\Vestphal, 1877), человек не сомневается в бессмысленности содержания своей навязчивой мысли. Страдающий навязчивыми мыслями, например о том, что болен сифилисом, далеко не всегда просит (или хочет просить) у венерологов исследований. Если

12*

он и обращается к венерологу, то, как правило, не для того, чтоб разубедили его, а с надеждой: может быть, после исследования отпадут навязчивости. Лечение разъяснением, убеждением часто не дает здесь эффекта, поскольку пациент убежден, что нет оснований подозревать у себя сифилис. Пациент не считает эту мысль «пустой» лишь иногда, когда острой эмоцией парализуется критика, мышление вообще. Психастеник часто понимает, что скорее всего сифилиса у него нет, «но если б знать точно, что нет!» Даже маленькая неопределенность по этому поводу повергает его в панику или в уныние; он видит теперь мир сквозь эти тягостные для него сомнения. Склонность тревожно думать далеко вперед рисует ему, например, провалившийся нос, ужас и отвращение к нему близких, как уедет от позора в глухую деревню с единственным теперь искренним другом-псом ждать там прогрессивного паралича, который возможен, как он где-то вычитал, и у леченых сифилитиков. Деликатный, мягкий, он надоедает венерологам; робкий, боящийся боли, способен «пробить» несколько лабораторий, чтобы сверить анализы (вассермановская реакция). Психотерапевтическая помощь здесь заключается в том, чтобы доказать больному, что у него нет оснований думать о венерической болезни.

Исключив прежде всего действительное соматическое серьезное заболевание (сифилис), в сомнительных случаях, понятно, с помощью специалистов, следует четко рассказать пациенту клинику сифилиса, показать кожно-венерологиче-ский атлас. В большинстве случаев удается таким образом разрешить мучительные ипохондрические сомнения психастеника буквально в несколько минут.

При подробном знакомстве пациента с венерологической литературой болезненные сомнения уходят нередко лишь с постановкой самой точной лабораторной реакции на сифилис — реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). Или психастенический ипохондрик, например, десятки раз в день тщательно прощупывает свой живот из-за сомнения: вдруг все-таки на этот раз нащупается там страшная опухоль. Или, имея дело с раковым больным, психастеник до шелушения моет руки от сомнения: вдруг, кто знает, возможно все-таки заразиться раком.

Подобного рода ипохондрия — не навязчивая, не сверхценная, не депрессивная, не бредовая, а совершенно особая по структуре и способам лечения — ипохондрия «сомневающаяся». Она возникает чаще всего у психастеников. Психастенические ипохондрики нередко называют свои сомнения навязчивостями, чтобы не подумали о бреде, но врачу следует тщательно различать навязчивости и сомнения, чтобы лечить болезненные сомнения главным образом разубеждением, а навязчивости — лекарствами, поведенческими методами, аутотренингом, самовнушением, внушением, отвлечением и другими (не разубеждающими) воздействиями.

Вот характерный случай с психастеническим ипохондрическим врачом. Увязалась за ним по пятам собачонка, и «почувствовал секунду на своей икре, через брюки, ее лапки, может быть, нос». Стал размышлять, могла ли попасть на кожу ноги сквозь брюки собачья слюна («вдруг бешеная»). Отыскивает тщательно ранки на икре, однако при этом следит, чтобы не заметил его никто за таким смешным занятием. Пугается «красного пупырышка» на ноге — вдруг в него всосалась слюна. Понимает, что это весьма маловероятно, но «хоть в одной миллионной части случаев ведь вероятно». Просит сообщить ему через десять дней (срок инкубации) телеграммой в другой город о здоровье собаки. Ипохондрические сомнения и уныние оставляют его только после благополучной телеграммы. Потом, смеясь над собой, вспоминает этот случай. Тут опять нет навязчивостей, а только болезненные тревожные сомнения. Вряд ли, думается, следует называть, как бывает, эти сомнения навязчивыми: при навязчивом сомнении (вариант навязчивости) человек не сомневается, что сомневается в чем-то зря (пример: «не случится ли со мной неприятность, если не сосчитаю окна этого дома?»).

П.Б. Ганнушкин (1907, с. 440) подчеркнул, что страхи и сомнения психастеников (например, ипохондрические) обыкновенно не бывают навязчивыми: больной не понимает их как нечто болезненное, чуждое ему, не борется с ними. По П.Б. Ганнушкину, впервые основательно отграничил «этот симптом от навязчивых идей» пражский профессор Пик в 1902 г. Бредовые и сверхценные идеи, не свойственные психастеникам, отличаются от болезненных сомнений прежде всего моментом убежденности, неподатливостью разъяснению.

Итак, пациент с навязчивостями требует главным образом поведенческой, суггестивной, отвлекающей или лекарственной терапии, а психастенику с болезненными сомнениями помочь удается, как правило, лишь разъяснением. Вдумчиво-трезвое, логичное объяснение врача обычно довольно быстро снимает, например, ипохондрические сомнения, оставляя, понятно, психастеническую почву, на которой эти болезненные сомнения (пусть другого содержания) легко возникают снова при соответствующих обстоятельствах. Поэтому психастеническому ипохондрическому пациенту следует неутомимо разъяснять особенности его душевного склада (склонность к сомнениям и проч.), дабы научить его во многих случаях жизни делать трезвую скидку на свою психастеничность. Вместе с тем желательно ослабить тревожные корни сомнений творческой увлеченностью.

4.5. О ПСИХОТЕРАПИИ НАРУШЕНИЙ СНА У ПСИХАСТЕНИКОВ (1974)* ¹⁴⁾

* В соавторстве с A.A. Журавлевой, Л.М. Мочкиной, А.Н. Мочкиным. ** Дарвин Ч. Сочинения. Т. 9, М.: АН СССР, 1959, с. 321.

Инертность психастеника сказывается не только в том, что ему особенно трудно (в сравнении, например, с циклоидными или истерическими натурами) стряхнуть с себя сонливость, но и в том, что, чуть возбудившись каким-то событием, он не может обыкновенно успокоиться, чтобы заснуть, и психастенически это событие «пережевывает». Бессонница тут проникнута личностными психастеническими механизмами: в темноте постели идет мыслительное, без первосигналь-ной красочности образов, «проигрывание» заново прожитого дня. В голову приходит, что человек, наверно, обиделся на такое-то его слово, а другой — на другое, и охватывает стыд, досада, прошибает пот, скорей бы прошла ночь, чтоб узнать, обиделись на него или нет, и, если обиделись, горячо раскаяться. В ночной тишине, особенно с закрытыми глазами, всякий пустяк становится для психастеника болезненно-нравственной проблемой: не слишком ли категорически высказался на собрании, не слишком ли сухое написал родственнику письмо, не слишком ли больно шлепнул кота за «свинство» и т. п. — и все с неприязнью к себе и с острой жалостью к другим. Подобным образом вязнут ночью в этом «кошачьем горе» немцев (Katzenjammer) не только психастеники, но и пациенты с психастеноподобными расстройствами циклоидного, шизоидного, органического и другого генеза Френсис Дарвин, сын великого психастенического естествоиспытателя, рассказывая, как отец ночью «часами лежал без сна или сидел в постели в очень беспокойном состоянии», характерно замечает: «Ночью его преследовало и все то, что досаждало ему или беспокоило в течение дня; думаю, что именно ночью он мучился от того, что не ответил какому-нибудь надоедливому корреспонденту»**. Диссомническое психастеническое «проигрывание» жизни, однако, не исчерпывается самообвинением. Психастеник находит ночью наказание, «уничтожающие» слова обидчику или не спит, «пережевывая» какую-то радость. В предэкзаменационную бессонницу психастеник задает себе мысленно десятки вопросов и, не ответив хотя бы на один, вскакивает, чтобы почитать в учебнике, в подробностях начинает представлять, как не сдаст экзамен, вылетит из института; он заранее утешает себя тем, что способен довольствоваться скромным положением в жизни: выучится на шофера, уедет в глушь чернорабочим или сторожем, чтобы приносить пользу людям по мере сил.

* Метод «парадоксальной интенции» Франкла.

Или бессонница производится каким-то устрашающим представлением (воспоминанием). Бывает, вдруг вспомнится психастенической матери, как стояла с маленьким ребенком на руках у открытого окна на девятом этаже, и невольно представляется, как ребенок мог бы рвануться слепо из ее рук в окно, выпасть — и вот несется вниз с неимоверной высоты. Женщину бросает в жар, в пот, колотится сердце. Или представится ей, что, играя с ребенком, вдруг могла бы случайно откусить ему нос. У мужчин и бездетных женщин подобные представления чаще ипохондрического содержания («вдруг у меня белокровие?» и т. п.). Или представляется, как мыл окно на восьмом этаже и мог поскользнуться и полететь вниз. Подобные, часто чудовищные, но все же не нелепые представления, пронизанные острым страхом, происходят от множества предположений: «а вдруг...». Эти представления (воспоминания), весьма легко возникающие на психастенической или психастеноподобной почве, особенно при некоторой ночной приторможенности, не следует считать навязчивыми в строгом смысле термина: больной не убежден в нелепости, беспочвенности своего страха, даже когда страх уходит, такое все-таки могло бы произойти или может произойти в будущем. При истинных навязчивостях дело обстоит иначе: при навязчивых представлениях (воспоминаниях) больной убежден, особенно успокоившись, что картина представления (воспоминания) не имеет отношения к реальности, инородна его душевному складу. Например, навязчивое представление о том, как жена изменяет ему с маленьким сыном, представляется «стопроцентным идиотством» и не отражается на его отношении к жене, в то время как психастеник, например, на всякий случай держится подальше от окон на высоком этаже. Эта тонкая, но отчетливая разница между подобными психастеническими устрашающими представлениями (воспоминаниями) и истинными на-вязчивостями подкрепляется и ех.щуапйЬш: истинная навязчивость при углублении в нее по своей воле* смягчается, а психастеническое устрашающее представление усиливается

Дата добавления: 2015-08-28